REVISTA BRASILEIRA DE VIDEOCIRURGIA

Órgão Oficial de Divulgação Científica da
Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796
ANO 5 Vol.5 Nº 3 -Jul/Set 2007

Linfadenectomia por Vídeo-Laparoscopia no Câncer de Próstata

Laparoscopic Lymphadenectomy in Prostate Cancer Disease

Departamento de Urologia e de Cirurgia Geral do Hospital da Cruz Vermelha, Curitiba, Paraná, Brasil

A linfadenectomia pélvica é considerada o procedimento de estadiamento mais exato para o câncer de próstata. A possibilidade de benefício terapêutico desta dissecção no câncer de próstata tem sido sugerida, mas os resultados são inconsistentes. O uso da linfadenectomia de rotina na prostatectomia radical tem diminuído consideravelmente durante a última década por 3 motivos principais: (1) diagnóstico precoce dos pacientes com câncer de próstata, (2) possibilidade de se estimar a probabilidade de comprometimento linfonodal utilizando ferramentas como as tabelas de Partin, e (3) tendência à cirurgia minimamente invasiva, omitindo a linfadenectomia nos pacientes com menor risco. No entanto, pacientes com câncer de próstata de alto risco (estádio clínico T2c, PSA sérico superior a 10ng/ml e escore de Gleason igual ou superior a 7), dissecção extensa pode ser necessária. Recentemente, o acesso laparoscópico para a dissecção linfonodal pélvica tem substituído a necessidade de se realizar cirurgia aberta nestes pacientes de risco para comprometimento linfonodal. Neste artigo, revisamos os aspectos atuais com relação à linfadenectomia pélvica laparoscópica no câncer de próstata.

Palavras-chave: Laparoscopia, câncer de próstata, dissecção pélvica linfonodal, linfadenectomia.

Pelvic lymphadenectomy is considered the most exact regional staging procedure for prostate cancer. The possibility of therapeutic benefit for this dissection in prostate cancer has been suggested by some studies, but the results have been inconsistent. The use of routine lymphadenectomy at radical prostatectomy has declined considerably during the past decade for three major reasons: (1) a shift toward an earlier stage in newly diagnosed cases of prostate cancer, (2) the ability to better predict a low likelihood of node-positive disease in many patients with prostate cancer using staging tools such as the Partin tables, and (3) a general trend toward minimally invasive surgery, omitting lymphadenectomy in these mostly low-risk patients. However, in patients with a high-risk prostate cancer (clinical stage T2c, serum PSA level greater than 10 ng/mL, and Gleason score equal to or greater than 7), more extensive nodal dissection may be imperative. Recently, the laparoscopic approach to pelvic lymph node dissection has mostly replaced the need to perform an open dissection in these patients at risk for pelvic lymph nodal disease. Herein we review the new trends in laparoscopic pelvic lymphadenectomy for prostate cancer.

Key words: Laparoscopy, prostate cancer, pelvic lymph node dissection, lymphadenectomy.

linfadenectomia pélvica representa um procedimento essencial para o estadiamento dos pacientes com câncer de próstata¹. A possibilidade de um benefício terapêutico desse procedimento tem sido sugerida por alguns estudos, mas os resultados ainda são inconsistentes^2-5.
   Nos últimos anos tem havido uma redução na realização rotineira de linfadenectomia pélvica em pacientes submetidos à prostatectomia radical devido a: (1) diagnóstico mais precoce dos cânceres de próstata, com valores baixos de antígeno prostático benigno (PSA)^6,7, (2) tendência geral em se realizar cirurgias menos invasivas, evitando-se a linfadenectomia em pacientes com baixo risco de doença metastática⁷ e (3) possibilidade de se identificar os pacientes com baixa probabilidade de doença com comprometimento linfonodal utilizando ferramentas de estadiamento, como a tabela de Partin⁸.
   Entretanto, sabe-se que existe uma forte associação entre o estado linfonodal e a ocorrência de metástases à distância. Conseqüentemente, o comprometimento linfonodal é um importante indicador do potencial metastático no câncer de próstata⁹. Os pacientes com câncer de próstata de alto risco (estádio clinico T2c, PSA superior a 10ng/ml e escore de Gleason maior ou igual a 7) têm um risco de metástases nodais de até 38%¹⁰. Portanto, esses pacientes merecem uma dissecção linfonodal mais extensa^2,4,5.
   No passado, quando um paciente com câncer de próstata era candidato à terapia curativa, o método de determinação da presença de micrometástases era a linfadenectomia pélvica aberta. Esta dissecção era realizada no momento da prostatectomia radical retropúbica ou em um procedimento prévio à prostatectomia perineal ou à radioterapia. Atualmente, a linfadenectomia pélvica laparoscópica tem substituído a necessidade de se realizar a dissecção a céu aberto em pacientes com risco de doença metastática linfonodal^7,11-14. Neste artigo revisaremos os aspectos atuais da linfadenectomia pélvica por videolaparoscopia no câncer de próstata.

INDICAÇÕES

Atualmente a linfadenectomia não é realizada rotineiramente em pacientes com baixo risco de metástases linfonodais. No entanto, a área abaixo da curva nas tabelas de Partin para a predição de comprometimento linfonodal é 0,79 a 0,82, o que sugere que tal análise de risco pode não ser acurada em 18 a 21% dos pacientes^8,15.
   Por outro lado, os pacientes com alta probabilidade de metástases linfonodais são os que podem ter o maior benefício da linfadenectomia extendida. Heidenreich et al² definiram o grupo de alto risco como PSA superior a 10ng/mL e escore de Gleason maior ou igual a 7. Neste grupo de pacientes encontraram 92% deles tinham linfonodos positivos detectados na linfadenectomia extendida e em apenas 2,8% dos pacientes sem estes critérios apresentaram linfonodos positivos.
   A indicação de linfadenecomia em pacientes submetidos à prostatectomia radical por câncer de próstata é discutida tanto em guidelines europeus (EUA, European Association of Urology)¹ quanto americanos (NCCN, National Comprehensive Cancer Network)¹⁶.
   Segundo os guidelines europeus¹, a linfadenectomia só deve ser realizada caso possa influenciar na decisão terapêutica, sendo indicada na presença de qualquer um dos critérios seguintes: PSA>20ng/ml, estádio superior a T2b ou escore de Gleason maior ou igual a 7. Nesses casos a dissecção linfonodal é o padrão ouro, mas a tomografia computadorizada é uma opção em pacientes de alto risco.
   Os guidelines americanos¹⁶ recomendam o uso de um normograma combinando o estadiamento clínico, o escore de Gleason na biópsia e o valor pré-operatório do PSA para tentar estimar o estadiamento patológico. Isto divide os pacientes em quatro grupos: (1) tumor confinado ao órgão, (2) extensão extracapsular, (3) invasão da vesícula seminal e (4) metástases linfonodais¹⁰. Este estadiamento é amplamente utilizado na prática clínica e é um método acurado para predizer a probabilidade de positividade dos linfonodos. Além disso, estima o estádio patológico, o que é importante no planejamento terapêutico. Para os pacientes sintomáticos e/ou aqueles com expectativa de vida superior a 5 anos, uma cintilografia óssea é apropriada nos casos de doença T1 a T2 com PSA superior a 20ng/ml ou um escore de Gleason maior ou igual a 8. Pacientes com doença T3 a T4 ou doença sintomática também devem realizar uma cintilografia óssea. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética pélvica são recomendadas em caso de doença T3 ou T4, ou doença T1 ou T2, com nomograma sugerindo uma probabilidade superior a 20% de envolvimento nodal. A linfadenectomia pélvica está indicada nos casos de pacientes com risco baixo ou intermediário de recorrência que serão submetidos à prostatectomia radical e que têm probabilidade de envolvimento nodal superior a 7%, e, ainda, em casos selecionados de pacientes com alto risco de recorrência com volume tumoral pequeno e ausência de fixação a órgãos adjacentes¹⁶.

LINFADENECTOMIA LIMITADA OU ESTENDIDA?

A linfadenectomia clássica ou limitada inclui a dissecção da cadeia linfonodal obturatória, tendo como limites o nervo obturatório e a veia ilíaca externa. No entanto, alguns autores² têm relatado que em até 50% dos casos os linfonodos acometidos podem estar fora desta região. Por isso, nos pacientes com câncer de próstata com alta probabilidade de comprometimento nodal uma lindafedenctomia ampliada incluindo os linfonodos da cadeia ilíaca interna deveria ser realizada.
   A linfadenectomia pélvica estendida tem o potencial de identificar metástases duas vezes mais que a linfadenectomia limitada; conseqüentemente pode oferecer um estadiamento mais completo e uma maior possibilidade de cura para alguns homens com metástases microscópicas¹⁶. No entanto, existem estudos como o de Clark et al¹⁷, que não observaram diferença na presença de linfonodos positivos obtidos com dissecção mais extensa.
   DiMarco et al³ avaliaram o impacto do número de linfonodos removidos na prostatectomia retropúbica na progressão e sobrevida do câncer de pacientes com estádio pTXN0, observando que a extensão da linfadenectomia aparentemente não afetou o prognóstico nos pacientes sem comprometimento nodal. Na realidade, como já discutido anteriormente, a linfadenectomia pélvica pode ser descartada em pacientes com probabilidade menor que 7% de comprometimento linfonodal (guidelines americanos), embora alguns pacientes com metástases nodais não sejam identificados quando esta conduta é seguida¹⁶. Com base nos dados apresentados, alguns questionamentos merecem atenção e investigação: "Como identificar os pacientes com baixa probabilidade, mas que têm comprometimento nodal? Existe alteração na sobrevida desses pacientes, caso a dissecção não seja realizada?".
   Em alguns tumores como de mama, cólon e estômago, a sobrevida está relacionada com o número de linfonodos removidos; já no câncer de próstata esta relação ainda é motivo de discussão. Alguns autores afirmam que pacientes com até 2 linfonodos comprometidos apresentam uma maior sobrevida câncer-específica comparada aos demais casos¹⁸. Analisando os homens com doença de comprometimento linfonodal envolvendo menos que 15% dos linfonodos ressecados, a sobrevida em 5 anos sem recidiva bioquímica foi de 43% para aqueles submetidos à linfadenectomia estendida e de 10% para os submetidos à linfadenectomia limitada¹⁹. Joslyn et al²⁰ observaram uma redução a longo-prazo do risco de morte relacionada ao câncer de próstata nos pacientes submetidos a linfadenectomia estendida, mesmo quando a amostra de linfonodos foi negativa. Uma possível explicação para este achado seria que a ressecção nodal poderia eliminar micrometástases que não são detectadas em exames histológicos de rotina.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A definição atual de linfadenectomia pélvica estendida para o câncer de próstata é variável. Como determinado por estudos cadavéricos e em humanos, a média do número máximo de linfonodos obtidos por dissecção pélvica extensa é 22²¹. Estudos sugerem que qualquer benefício da linfadenectomia em pacientes com linfonodos negativos só pode ser percebida quando foi realizada dissecção extensa, ou seja, quando mais do que 10 linfonodos foram ressecados²⁰.
De acordo com os guidelines da NCCN¹⁶, os limites de dissecção da linfadenectomia pélvica limitada e estendida são:
Linfadenectomia pélvica limitada (Figura 1): remoção de todo o tecido linfático da área compreendida entre a veia ilíaca externa (anteriormente), a parede pélvica (lateralmente), a parede vesical (medialmente), o nervo obturador (posteriormente), o ligamento de Cooper (distalmente) e a veia ilíaca interna (proximalmente)¹⁶.

Figura 1- Linfadenectomia pélvica limitada.

Linfadenectomia pélvica estendida: remoção de todo o tecido linfático da área compreendida entre a veia ilíaca externa (anteriormente), a parede pélvica (lateralmente), a parede vesical (medialmente), o assoalho pélvico (posteriormente), o ligamento de Cooper (distalmente) e a artéria ilíaca interna (proximalmente)¹⁶. Wyler et al⁷ descrevem os limites anatômicos dessa dissecção como sendo a bifurcação da artéria ilíaca comum (Figura-2), incluindo a identificação do ureter superiormente, o linfonodo de Cloquet inferiormente (Figura-3), a veia ilíaca externa lateralmente e a parede vesical medialmente. A linfadenectomia deve englobar o ângulo entre as artérias ilíacas, estendendo-se ao longo do nervo obturador e dos ramos da artéria ilíaca interna (Figura-4). Todo o tecido na fossa obturatória deve ser removido, deixando o nervo e os vasos obturadores desnudos.

Figura 2- Bifurcação dos vasos ilíacos.

   A linfadenectomia pélvica laparoscópica, limitada ou estendida, pode ser realizada utilizando acesso intra ou extraperitonial. Com o acesso extraperitonial há menos interferência das alças intestinais e ele mimetiza a técnica aberta padrão. O acesso transperitonial oferece melhor acesso aos linfonodos ilíacos internos e pré-sacrais para aqueles que desejam realizar uma linfadenectomia mais estendida²²; no entanto, a abordagem dos vasos ilíacos é factível mesmo com o acesso extraperitonial, desde que não ocorra perfuração acidental do peritônio. Em caso de violação peritonial, pode-se utilizar uma agulha de Veress para desinsuflar a cavidade abdominal e prosseguir o procedimento. Em alguns casos ocorre diminuição acentuada do campo operatório extraperitonial e a conversão para a técnica intraperitonial pode ser necessária.
   O procedimento é realizado sob anestesia geral. Confeccionamos o pneumoperitônio por punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo. A pressão intra-abdominal deve ser mantida em torno de 12 a 14mmHg. As punções para realização da linfadenectomia isoladamente são posicionadas na região umbilical (10mm, para a ótica), para-retal à direita (10mm) e para-retal à esquerda (5mm). No caso de realização concomitante de prostatectomia, duas punções adicionais de 5mm são realizadas nas fossas ilíacas.
   É importante que se utilize clipes nos vasos linfáticos para reduzir complicações como linfocele e linforréia. O uso de energia para dissecção desses vasos, mesmo o bisturi ultrassônico, deve ser avaliado de maneira criteriosa.
   Alguns autores afirmam que com o acesso transperitonial ocorre uma menor taxa de linfocele devido à comunicação remanescente entre os espaços pré-peritonial e intraperitonial²²; na nossa experiência o fato do acesso ser transperitonial não diminui o risco de linfocele, possivelmente porque a peritonização ocorre de maneira rápida, não permitindo que a drenagem se direcione para a cavidade peritonial.
   Os linfonodos podem ser removidos da cavidade logo após a sua dissecção, através dos trocáteres de 10mm, ou ao final do procedimento juntamente com a próstata em um endobag, nos casos de espécimes de grande volume.

COMPLICAÇÕES

As complicações da linfadenectomia laparoscópica podem ser divididas em 2 categorias. A primeira inclui aquelas inerentes à cirurgia laparoscópica, independente do procedimento realizado. Neste grupo podemos incluir: enfisema subcutâneo, lesões viscerais ou vasculares produzidas pelo trocáter, pneumotórax, infecção ou hematoma de sítio cirúrgico. A segunda categoria compreende as complicações inerentes ao procedimento, independente da via de acesso que está sendo utilizada. Lesão de nervo obturador, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, linfocele, linforréia, linfedema e lesões de vasos pélvicos são exemplos deste tipo de complicação. A conversão para a cirurgia aberta eventualmente se faz necessária e tem sido relatada em 0 a 10%^7,11,23 dos pacientes submetidos a linfadenectomia laparoscópica por câncer de próstata.
   Em uma análise de 963 pacientes submetidos à linfadenectomia pélvica antes da prostatectomia radical retropúbica, Briganti et al²⁴ observaram uma taxa de complicações de 19,8% nos pacientes submetidos a linfadenectomia estendida e de 8,2% naqueles submetidos à linfadenectomia limitada, sendo que a avaliação individual das complicações demonstrou que apenas a taxa de linfocele foi significativamente superior após a linfadenectomia estendida.
   Na série de Stone et al¹¹ foi observada uma taxa de 9% de complicações associadas à dissecção linfonodal laparoscópica, sendo as mais comuns o edema peniano e de bolsa escrotal (5,8%), o edema periférico (2,6%) e a retenção urinária (1,6%). Outras complicações relatadas foram paralisia do nervo obturatório (1%), hematoma pélvico (1%) e alta pressão inspiratória (0,5%). Avaliando 123 pacientes submetidos à linfadenectomia pélvica extensa laparoscópica, Wyler et al⁷ identificaram como complicações um caso (0,8%) de hematoma ilíaco e paresia do membro inferior pós-operatória, um caso (0,8%) de linfocele e dois (1,6%) de linfedema de membro inferior direito.
   As lesões vasculares que podem ocorrer durante a linfadenectomia pélvica incluem artérias e veias ilíacas comuns, ilíacas externas, ilíacas internas, obturatórias, e seus ramos. Kavoussi et al²⁵ relataram a experiência conjunta de 8 instituições em linfadenectomias pélvicas laparoscópicas por carcinoma prostático precoce, observando que 7 das 9 lesões vasculares foram decorrentes de lesões de vasos da parede abdominal pelo trocáter. As duas lesões restantes incluíram a veia obturatória e a artéria ilíaca externa.
   A lesão de vasos ilíacos externos deve, obrigatoriamente, ser reparada, por via laparoscópica ou laparotômica. Alguns autores já relataram controle laparoscópico de lesão de vasos ilíacos na linfadenectomia pélvica²⁶ e isto depende da experiência do cirurgião e do ângulo favorável para a realização dessas suturas intra-corpóreas. A lesão de vasos ilíacos internos pode ser reparada ou ligada. Deve-se, no entanto, atentar ao fato de que a ligadura da artéria ilíaca interna pode interferir na função erétil devido ao seu ramo pudendo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A linfadenectomia pélvica no câncer de próstata tem um papel bem definido no estadiamento da doença; contudo, seu valor terapêutico ainda é motivo de controvérsias. Sua realização por laparoscopia é factível e segura, e parece reduzir a morbidade aos pacientes, mantendo os princípios oncológicos do tratamento. No entanto, estudos à longo prazo ainda são necessários para confirmar esses benefícios observados nas séries iniciais.

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Endereço para correspondência

WILLIAM KONDO
Av. Getútilo Vargas, 3163 _ Ap.21
Curitiba - PR
E-mail: williamkondo@yahoo.com

Branco A.W., Kondo W. Linfadenectomia por Vídeo-Laparoscopia no Câncer de Próstata. Rev bras videocir 2007;5(3):121-127.
Recebido em 07/11/2007		Aceito em 10/01/2008

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