|
|
Órgão Oficial de Divulgação Científica da
|
ISSN: 1679-1796
|
Abordagem Subcostal nas Laparoscopias de
Pacientes com Suspeita de Aderências
Subcostal Aproach in Patients' Laparoscopies with
Suspicion of Adhesions
Betânia Müller, Carlos Alberto Link , Rosilene Jara Reis
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas - Porto Alegre - RS
 |
Objetivo: Avaliar a incidência de aderências na parede abdominal em pacientes com cirurgia prévia e as possíveis complicações da abordagem subcostal na introdução do primeiro trocarte em laparoscopias. Pacientes e método: É uma análise retrospectiva 477 videolaparoscopias, efetuadas por equipe especializada do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas localizado em Porto Alegre _ RS, no período de 19 de março de 2001 a 10 de agosto de 2005, onde foram selecionadas 28 pacientes submetidas à laparoscopia com abordagem subcostal, para avaliação e revisão de prontuário. Resultados: Foram encontradas aderências em cicatriz abdominal prévia em 12 (38,6%) das 28 pacientes estudadas. Esta casuística, utilizando a técnica de abordagem subcostal no ponto de Palmer, não apresentou complicações. Conclusão: A abordagem subcostal mostrou-se um método seguro em pacientes com suspeita de aderências.
Palavras-chave: laparoscopia, aderÊncias, ponto de Palmer, cirurgias prÉvias.
 |
Objetive: To evaluate the incidence of adhesions in the abdominal wall in patients with previous surgery and the possible complications of the subcostal approach in the introduction of Veress needle and first trocar in laparoscopies. Material and Methods: It is a retrospective analysis of 477 videolaparoscopies, made by a specialized team of the Service of Gynecology and Obstetrics of the Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, localized in Porto Alegre - RS, on the period of March 19, 2001 to August 10, 2005. There were selected 28 patients, submitted to the laparoscopy with approach subcostal, for evaluation and handbook revision. Results: We found adhesions in previous abdominal scar in 12 (38,6%) of the 28 studied patients Subcostal approach in the Palmer's point, as observed in this article, did not provoke complications. Conclusion: The subcostal approach was shown a safe technique in patients with suspicion of adhesions.
Key words: laparoscopy, adhesions, Palmer point, previus surgery.
|
MÜller B., Link C.A., Reis R.J. Abordagem Subcostal nas Laparoscopias de Pacientes com Suspeita de Aderências. Rev bras videocir 2007;5(1):27-32. |
||
|
Recebido em 31/05/2007 |
|
Aceito em 10/06/2007 |
 |
laparoscopia é muito utilizada para diagnóstico e tratamento de
afecções ginecológicas. Tem como vantagens
o menor tempo de internação e a melhor
recuperação pós-operatória¹. As avançadas técnicas de
acesso tornaram-na uma alternativa atrativa a
laparotomia. Entre as principais contra-indicações
encontrava-se a cirurgia prévia². Nesta situação, são poucas
as complicações, geralmente associadas com a
entrada na cavidade. A mais comum é a falha na
realização do pneumoperitônio que pode ocorrer devido
à obesidade, aderências e falha na insuflação³.
Aderências intra-abdominais entre a
cicatriz e as vísceras são conseqüências comuns
da laparotomia. Pacientes submetidas à
laparoscopia, após laparotomia prévia, devem ser consideradas
de risco para a presença de aderências, envolvendo
a cicatriz e o intestino ou omento4; por
conseguinte, há maior risco de lesão de intestino ou
vasos mesentéricos na introdução da agulha de Veress
ou primeiro trocarte umbilical³.
O estudo realizado por KREBS5,
examinando a incidência de lesão intestinal em
cirurgias ginecológicas, encontrou uma incidência maior
em laparotomias (8,4/1000) comparado com laparoscopias (3/1000). McDANALD e
cols6 mostraram que esta lesão e de grandes vasos
também podem ocorrer também na técnica aberta para
a colocação do primeiro trocarter na laparoscopia.
Existem técnicas alternativas visando reduzir o risco de dano relacionado com a
entrada na cavidade: a transuterina, a de fundo de
saco vaginal, a paravaginal, a abordagem subcostal e
as áreas suprapúbicas na introdução do
primeiro trocarte ou agulha de Veress³.
AUDEBERT e GOMEL7 utilizaram a abordagem subcostal, na inserção do
primeiro trocarte, para avaliar a distribuição e a
gravidade de aderências em pacientes com cirurgia
abdominal prévia. Os achados de aderências
periumbilicais foram maiores em pacientes com cirurgias
prévias, independente do tipo de incisão, maior em
pacientes com cicatriz mediana e menor em pacientes
sem passado de cirurgia.
A abordagem subcostal, utilizando o ponto de Palmer (ponto localizado 2-3 cm abaixo do
arco costal esquerdo na linha hemiclavicular), é
utilizada nas mesmas indicações de laparoscopia aberta,
com o objetivo de reduzir o risco de perfuração
intestinal e lesão de grandes vasos, visto que os
acidentes ocorrem, com maior freqüência, em pacientes
com história de incisões abdominais na linha
média8.
O presente estudo tem como objetivo avaliar a incidência de aderências na parede abdominal
em pacientes com cirurgia prévia, bem como as
possíveis complicações da abordagem subcostal na
introdução do primeiro trocarte em laparoscopias.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra foi constituída por pacientes submetidos a videolaparoscopia (VLP) no
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre - RS.
Trata-se de estudo retrospectivo, através
de questionário padrão, preenchido após
cada procedimento videolaparoscópico, e avaliação
de prontuário médico das pacientes selecionadas.
Este questionário foi sempre preenchido pelo
médico auxiliar, com base nos dados do prontuário e
achados transoperatórios.
Foram realizadas 477 VLPs, no período de 19 de março de 2001 a 10 de agosto de
2005, incluindo tanto pacientes selecionadas para
ligadura tubária quanto pacientes sintomáticas ou
em investigações clínicas. Os procedimentos
foram realizados por médicos residentes
acompanhados pelo preceptor responsável. A avaliação
pré-operatória incluiu exame físico, anamnese,
avaliação laboratorial e consentimento informado sobre
a indicação cirúrgica, considerações sobre a
cirurgia, e a decisão da abordagem subcostal para a
inserção do primeiro trocarte.
No presente estudo, das 477 laparoscopias realizadas, 28 (5,8%) utilizaram a
abordagem subcostal, opção preferencial quando as
pacientes apresentavam cicatriz mediana, correção de
hérnia umbilical ou de colecistectomia aberta.
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. A introdução da sonda
nasogástrica, antes da inserção da agulha de Veress e
trocarte, foi mandatória, com a finalidade de evitar
acidentes punctórios no estômago.
A abordagem subcostal consiste na realização da introdução da agulha de Veress
no ponto de Palmer, localizado 2-3 cm da margem
costal esquerda, na intersecção desta com a
linha hemiclavicular9. Figura-1
A agulha de Veress foi introduzida perpendicularmente na parede abdominal até
a passagem de dois pontos de resistência. Após
a diminuição da resistência no segundo ponto,
foi realizado o teste com seringa e ar, confirmando
a entrada na cavidade peritonial. Então, iniciou-se
o pneumoperitônio com o CO2 até uma pressão de
14 mmHg. Um trocarte de 10mm, metálico e
piramidal, reutilizável, foi introduzido neste mesmo
local seguido da endocâmera.
Na avaliação das aderências ocorrida
no transoperátorio, foi considerada a presença
das mesmas quando se encontravam no local da
incisão abdominal prévia, englobando peritônio ou
alças intestinais.
O diagnóstico final foi apresentado, considerando apenas a presença de aderência
em cicatriz prévia.
RESULTADOS
Os dados demográficos das 28 pacientes submetidas à laparoscopia com a
abordagem subcostal encontram-se na Tabela-1.
A média de idade das pacientes foi de
38,8 anos. Todas apresentavam pelo menos uma
cicatriz abdominal prévia: três pacientes com cirurgia
de correção de hérnia umbilical, uma com incisão
de colecistectomia aberta e as demais com, pelo
menos, uma cicatriz mediana prévia. O procedimento
não foi realizado em pacientes apresentando
somente cicatriz de Pfannestiel.
As indicações da VLP foram:
investigação de dor pélvica crônica em 11 pacientes; excisão
de massa anexial em nove; ligadura tubária em
quatro; investigação de infertilidade em três e
um estadiamento de câncer de ovário.
 |
O achado de aderências no local de
cicatriz anterior ocorreu em 12 (38,6%) das 28
pacientes avaliadas, sendo que, nas pacientes com
herniorrafia umbilical prévia ou colecistectomia, não
foram evidenciadas aderências.
As cirurgias não apresentaram nenhum acidente de punção relacionado com a
introdução da agulha de Veress, ou mesmo do trocarte de
10mm no ponto de Palmer.
Ocorreu apenas uma complicação
cirúrgica, decorrente da lise de aderências medianas,
extensas, envolvendo alças intestinais. Após a
reintervenção, a paciente apresentou evolução satisfatória.
Uma VLP foi convertida para laparotomia, pois havia tumor anexial aderido ao sigmóide,
e optou-se por diminuir os riscos de injúria
intestinal.
DISCUSSÃO
A realização do pneumoperitônio
pela abordagem subcostal tem sido demonstrada como alternativa à insuflação transumbilical em
pacientes com risco de aderências
periumbilicais8.
O achado de aderência no local da
cicatriz abdominal prévia já havia sido relatado por
vários autores 4,7,8,10. A nossa incidência de 42,8%
é semelhante ao estudo de BRILL4 que encontrou
36%, considerando apenas cirurgia prévia em
360 pacientes. Ele analisou grupos diferentes e
encontrou maior freqüência em pacientes com
cicatriz mediana, quando comparada a Pfannestiel
(P<0,1), sendo 27% de 258 no grupo com Pfannestiel,
55% de 87 em mediana infraumbilical e 67% de 15 em medianas supraumbilical. LAM e
cols10 em uma série de 24 pacientes com critérios semelhantes ao
nosso estudo apresentou 58,3% de aderências.
LEVRANR e cols11 utilizando a técnica
de abordagem umbilical em 124 pacientes com
cicatriz prévia, sendo 45 laparoscopias, 29 medianas e
39 suprapúbica transversa, encontrou
aderências somente nos dois últimos grupos, 59% e
28% respectivamente. Possíveis fatores etiológicos
para as aderências incluem infecção
pós-operatória, técnica de fechamento, material de
sutura, dissecção e manipulação de tecido e
contaminação por corpo estranho.
Um estudo realizado por TULANDI e
cols12 em pacientes com Pfannestiel prévia, submetidas
à laparoscopia para fins reprodutivos, avaliou
a incidência de aderências quanto ao fechamento
do peritônio. Encontraram-se 22% de aderências
no grupo com fechamento comparado com 15,8% em pacientes sem fechamento de peritônio. A
presente série, como foi realizada com base na revisão
de prontuários, não dispunha de dados completos
como número de laparotomias prévias, indicações
de cirurgias anteriores e técnicas utilizadas, este
fato impossibilitou a análise de mais variáveis e mesmo
a elaboração de hipóteses índice de adesões
ora encontradas.
DAVIS13, utilizando a abordagem
subcostal em 103 pacientes com cicatriz abdominal
prévia encontrou uma prevalência de 57% de
aderência com uma incisão de Pfannestiel, 66% com duas
e 92% com cicatriz mediana. Uma prevalência
alta comparada com outras séries. Neste estudo
não ocorreram complicações, semelhantes aos
nossos casos.
CHANG e cols14 utilizaram o ponto de Palmer para a abordagem laparoscópica em
12 pacientes com suspeita de aderências
abdominais, sendo em 3 a agulha de Veress, introduzida na
região umbilical. Todas as pacientes apresentavam
adesões periumbilicais. Nove pacientes realizaram a lise
de aderências via laparoscópica; em outras três
houve conversão para laparotomia - duas devido a
extensas aderências e uma devido à lesão de alça
intestinal durante a lise de bridas laparoscópica. Esta
pequena série tem achados semelhantes à casuística, pois
o mesmo critério de conversão para laparotomia
foi utilizado (risco de provocar uma lesão maior).
Avaliando a técnica da abordagem subcostal em 267 pacientes de uma amostra de
3314 laparoscopias, houve falha de conseguir a
insuflação em quatro pacientes (1,5%), sendo estas obesas
com IMC>30, e complicação em outras três com
punção do lobo esquerdo do fígado com a agulha de
Veress6. Todas as complicações foram diagnosticadas
e tratadas no mesmo momento da laparoscopia com sucesso. Conclui-se que a presença
hepatoesplenomegalia seja uma contra indicação a
esta abordagem. A técnica utilizada por
McDANALD e cols6., foi a inserção da agulha de Veress e
do primeiro trocarte junto à margem
subcostal esquerda, motivo pelo qual provavelmente observaram-se tais complicações.
A microlaparoscopia com ótica de 1,2mm de diâmetro foi estudada como uma
alternativa para diminuir o índice de complicações,
em pacientes com cirurgia prévia, em uma série
com 814 pacientes divididos em quatro grupos: sem cirurgia (469), com laparoscopia (125), com
incisão horizontal suprapúbica (131) e com mediana
(89). Aderências intensas com possível complicação
na introdução do trocarte periumbilical
foram encontradas nos grupos respectivamente, 2/469;
1/125; 9/131 e 28/89. A única
complicação encontrada foi lesão de vasos da parede
abdominal que foi facilmente resolvida, confirmando a
técnica como uma ótima opção em pacientes
selecionadas, com maior risco de
aderências7.
CHAPRON e cols15 em estudo retrospectivo analisou a ocorrência de
lesões intestinais em laparoscopias ginecológicas: um
terço das lesões (18) ocorreram na primeira fase
da laparoscopia; em nove, na introdução do
trocarte umbilical; seis,na agulha de Veress e três
no trocarte suprapúbico. Somente em 35,7% o diagnóstico foi realizado no momento
laparoscopia, o tempo médio para o diagnóstico destas lesões
foi de 4_5 dias. Pensando em evitar lesões do
trato gastrointestinal, a abordagem subcostal com minilaparoscopia, na visão dos autores, seria
uma opção a ser considerada. Em 2003, GOLAN
e cols16confirmaram a minilaparoscopia e
a abordagem subcostal, como uma ferramenta importante na prevenção de acidentes
envolvendo o trato gastrointestinal em pacientes com
alta probabilidade de aderências. Neste estudo nos
31 casos estudados não houve intercorrências.
Este estudo utilizou a ótica de 10mm
para realização das videolaparoscopias e
não evidenciou complicações. No entanto, não
há dados suficientes para afirmar que esta técnica
é tão segura quanto a minilaparoscopia para
evitar acidentes de punção.
Em recente série relatada de 477 laparoscopias dividida em dois grupos, um
sem cirurgias prévias e abordagem umbilical, com
368 pacientes, e o outro com cirurgias prévias e
a abordagem subcostal, com 109 pacientes, as complicações ocorreram somente no segundo
grupo (p<0,5). Entre as complicações houve apenas
uma maior com perfuração de alça intestinal durante
a introdução da agulha de Veress. Outras
menores (6,4%) foram relacionadas com a falha de realizar
o pneumoperitônio: subpneumoperitônio ou
enfisema de omento. Isso evidencia que as cirurgias
prévias são fatores complicadores para uma
abordagem laparoscópica17. Pacientes com herniorrafia
umbilical prévia podem ter um risco aumentado de
aderências nesta região, o que justificaria um preparo
intestinal pré-operatório e seleção adequada do primeiro
sítio de punção para diminuir o risco de lesão visceral
18, confirmando critério atual de seleção
para abordagem subcostal.
Uma pequena série analisou 23 laparoscopias com abordagem subcostal e 81 com
a abordagem umbilical, em pacientes selecionadas, sendo que, em nove havia adesões importantes,
sete do grupo subcostal e duas do umbilical. Duas complicações foram relatadas no grupo
controle, sangramento no local da inserção da cânula e
lesão de vasos
mesentéricos19. Na nossa série de
casos, encontramos aderências no local de
cicatriz mediana prévia em 12 pacientes. A
técnica convencional de introdução da agulha de
Veress ou do primeiro trocarte, na abordagem
umbilical, poderia ter resultado em lesões de alças
intestinais ou de vasos mesentéricos, conforme os achados
de HOWARD e cols 9.
CONCLUSÃO
O hipocôndrio esquerdo é um local seguro e de fácil acesso para laparoscopia, em pacientes com laparotomia prévia, pois geralmente é livre de aderências. A nossa incidência de 38,6% de aderências periumbilicais valida o critério de seleção para a abordagem subcostal na presença de cicatriz mediana prévia.
Referências Bibliográficas
1. Lopes RGC, Santos ES, et al., Pré-operatório
em videolaparoscopia IN: Donadio Albuquerque Neto
LC. Editores. Consenso Brasileiro de
Videoendoscopia Ginecológica. São Paulo: FEBRASGO 2001: 23.
2. Cheng I, Felddblum P, Ballsh S: Previus
abdominal surgery as a risk factor in internal laparoscopc
sterilization. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:841-3.
3. Pasic RP, Kantardzic M, Templeman C, Levine
RL. Insufflation techniques in gynecologic laparoscopy.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 18-24.
4. Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The
incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopic
apprail. Obstet Gynecol 1995; 85 (2): 269-72.
5. Krebs HB. Intestinal injury in gynecologic surgery: a
ten years experience. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:
509-14.
6. McDanald Dm, Levine RL, Pasic R. Left upper
quadrant entry during gynecologic laparoscopy. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15: 325-7.
7. Audebert AJ, Gomel V. Role of microlaparoscopy in
the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in
the prevention of bowel injury associated with blind
trocar insertion. Fertil Steril 2000; 73(3): 631-5.
8. Chielders JM, Brezechffa PR, Surwit EA.
Laparoscopy using the left upper quadrant as the primary trocar
site. Gynecol Oncol 1993; 50(2): 221-5.
9. Palmer R: Safety in laparoscopy. J Reprod Med 1974;
13: 1-5.
10. Lam KW, MBBS, MRCOG, Pun TC, FRCOG,
FHKAM. Left upper quadrant approach in gynecologic
laparoscopic surgery with reusable instruments. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2002; 9(2): 199-203.
11. Levrant SG, Biebr EJ, Barnes RB. Anterior
abdominal wall adhesions after laparotomy or laparoscopy. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4(3): 353-6.
12. Tulandi et al. Clousure of laparotomy incisions with
or without peritoneal suturing and second-look
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 536-537.
13. Davis CJ. Prospective use of Palmer's point entry
for therapeutic laparoscopy in women with previous abdominal surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2005; Open comunications 6 -155.
14. Chang FH, Chou HH, Lee CL, Cheng PJ, Wang CW,
Soong YK. Extraumbilical insertion of the operative laparoscope
in patients with extensive intraabdominal adhesions. J
Am Assoc Gynecol Laparosc1995; 2(3): 335-7.
15. Chapron C, Pierre F, Harchaoui Y, Lacroix S, Béguin
S, Querleu D, Lansac J, Dubuisson JB.
Gastrointestinal injuries during gynecological laparoscopy.
Human Repruduction 1999; 14 (2) 333-7.
16. Golan A, Sagiv R, Debby A, Glezerman M.
the minilapaoscope as a tool for localization and
preparation for cannula insertion in patients with multiple
previus abdominal incisions or umbilical hernia. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(1): 14-16.
17. Raffi A, Camatte S, lelièvre l, Daraï E, Lécuru F.
Previus abdominal surgery and closed entry for
gynecological laparoscopy: a prospective study. BJOG 2005; 112
(1):100-2.
18. Bieber EJ, Levrant S. The risk of anterior abdominal
wall adhesions in patients with previus umbilical hernia
repair. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1(4, part 2): S4
19. Howard FM, EL Minawi AM, DeLoach VE.
Direct laparoscopic cannula insertion at the left upper
quadrant. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4 (5): 595-600.
Endereço para correspondência
BETÂNIA MÜLLER
Rua Dinarte Ribeiro 212 apto 84
Moinhos de Vento- Porto Alegre-RS
CEP 90570-050
Fone: 92688417 Fax (51) 32127433
E-mail: betaniago@hotmail.com