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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Neovagina por Videolaparoscopia na Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Neovagina by Videolaparoscopic Approach in the Syndrome of Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Gilson Barros da Cunha , João Baptista de Alencastro, Marcela S. Ferreira, Carmen Lucia Nery Alves, Patrícia Maria da Silveira
Estudo realizado no Hospital Materno Infantil de Goiânia ( HMI )
e na Fêmina Maternidade e Hospital
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Objetivo: Demonstrar o uso da videolaparoscopia na cirurgia para criação de neovagina com a técnica de
Vecchietti, utilizando novo instrumental de tração, mais simples e de fácil manuseio. Relato da Técnica: Tratamento
videolaparoscópico de duas pacientes (22 e 24 anos) com Síndrome de Rokitansky, utilizando-se a técnica de Vecchietti modificada pelo uso de um
novo instrumento. Um sistema de tração com elástico preso em argolas e a um fio de nylon vindo da vulva, passado extraperitonealmente
por meio de agulhas, mantém em tração contínua uma esfera colocada no vestíbulo vulvar para formar o trajeto da futura
vagina. Resultados: Com base no princípio da técnica original e utilizando novo instrumento logrou-se, a formação de uma vagina com
dez centímetros de profundidade e quatro de diâmetro, liberada para o coito aos 40 dias de pós-operatório. Discussão: Sem os
inconvenientes das laparotomias e de outras técnicas por via vaginal, a videolaparoscopia com o novo dispositivo de tração abdominal minimizou
as dores. Não foram necessários curativos no pós-operatório por não se utilizar molde com tecido de doação, evitando assim as
secreções com odor desagradável. O tempo de permanência hospitalar foi menor e reduziu-se de seis meses para 40 dias o tempo para
obtenção de vagina adequada para o coito. Recomenda-se o uso da videolaparoscopia para proceder a colocação desse novo aparelho de
tração, o que determinou a brevidade do resultado e simplicidade do manuseio.
Palavras-chave: SÍndrome de Rokitansky, cirurgia laparoscÓpica, tÉcnica de Vecchietti, neovagina
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Objetive: Demonstrate the videolaparoscopy use in the surgery for neovagina creation, with Vecchietti's
technique using new instrumental of traction, simpler and easy handle. Technique
Description: Videolaparoscopic treatment of two patients (22 and 24 years) with Syndrome of Rokitansky, using the Vecchietti tecnique modified for the use of a new instrument.
A traction system with arrested elastic bands in rings to the thread of coming nylon from the vulva, passed extraperitoneally by
needles, keeps in continuous traction a sphere placed to vulvar vestibule open the passage of the future vagina. Results: With the
original technique and use of the new instrument it was aimed, in both patients, the vagina formation with ten centimeters of depth and
four centimeters of diameter. Liberating them to intercourse on the
40th postoperative day. Conclusion: Without the inconveniences of
the laparotomies and others techniques by vaginal way, the videolaparoscopy with the new device of abdominal traction made a
favorably reduction of pains. They had not been necessary dressings in the postoperative one for not using mold with donation tissue,
thus preventing the secretions with badly odor. This reduced the hospitalar permanence; and reduced for 40 days the time to
obtain appropriate vagina for the intercourse. While with other techniques the intercourse is usually possible after 6 months. For this
brevity, with simplicity for handle, it is recommended the use of videolaparoscopy as supporting procedure in this technique together with
the new traction equipment.
Key words: Rokitansky's syndrome, laparoscopic surgery, Vecchietti's technique, neovagina.
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Cunha G.B., Alencastro J.B., Ferreira M.S., Alves C.L.N., Silveira P.M.,Neovagina por Videolaparoscopia na Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Rev bras videocir 2006;4(4):183-188. |
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Recebido em 31/10/2006 |
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18/03/2007 |
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agenesia vaginal é uma anomalia
congênita conhecida na prática clínica
como síndrome de Rokitansky, ou também
como síndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Durante o desenvolvimento fetal feminino os
ductos de Muller amadurecem para se transformarem
em tubas de Falópio, útero, colo e terço superior
da vagina. O terço inferior da vagina é derivado
do seio urogenital.
Esta agenesia constitui um sério
problema fisiológico por justificar a esterilidade e
incapacidade para o coito vaginal, fatos
freqüentemente associados a distúrbios somáticos e
psicossociais representados por depressão, perda da
auto-estima e distúrbios na personalidade.
O tratamento cirúrgico da agenesia
vaginal pode ser feito utilizando-se de tecido de doação
ou tecido local do túnel criado, para que
ocorra metaplasia, ou pela expansão e alargamento
da membrana ou pseudo-hímen não perfurado, com
o tecido já existente em contigüidade ao
vestíbulo vulvar. As vaginoplastias por expansão tissular
são as que utilizam tecidos de doação para criação
do túnel vaginal enquanto as vaginoplastias por
tração quando os tecidos próprios da região são
moldados sob tração.
Utiliza-se mais freqüentemente o tecido de doação, conforme técnica proposta por Mac
Indoe & Bannister2, onde se promove um túnel entre
a bexiga e o intestino, retirando-se fina camada
de pele para envolver molde colocado no
túnel. Variantes desta técnica utilizam a
membrana amniótica3 ou porção
intestinal4. Estes métodos baseiam-se na ocorrência de metaplasia da
recém criada parede vaginal para epitélio próprio
deste órgão. Mesmo depois de completada
a transformação, faz-se necessária aplicação de
moldes que evitem a estenose do canal vaginal. O
método de pressão intermitente de
Frank5 é uma das formas de garantir a continuidade do processo, e
consiste na utilização de molde semelhante a um
pênis, colocado no pseudo-hímen retrovestibular duas
ou três vezes ao dia, durante 20 dias.
O método de Vecchietti consiste na
pressão contínua aplicada na área vaginal por uma
esfera de acrílico tracionada desde o
abdômen6. A vagina não é construída durante a operação,
adquirindo sua forma no pós-operatório, já sem
anestesia, utilizando o esforço da própria paciente para
tornar o método mais confortável e menos cruento.
Originalmente a. colocação deste aparelho
foi realizada através da cirurgia
convencional laparotômica6. A sua profundidade após as
diversas técnicas é de cerca de seis centímetros,
variando de mulher para mulher, Mobus V. 1
O objetivo desta publicação foi
comunicar e divulgar uma nova forma de realizar
uma vaginoplastia por tração com o uso da
abordagem videolaparoscópica para criação da
neovagina, utilizando um novo instrumental de tração,
mais simples e de fácil manuseio que o da técnica
original de Vecchietti.
RELATO DOS CASOS
O primeiro caso se refere a paciente F.O.S com 24 anos de idade, internada na
clínica ginecológica de hospital público em janeiro de
2006. Cariótipo 46 XX, peso 46Kg e estatura de
154cm. Fenótipo feminino, mamas simétricas
pouco desenvolvidas com mamilos salientes e
pilificação normodistribuída; ligeira assimetria corporal
com uma escoliose de coluna dorso-lombar. Ao exame genital, clitóris normoformado e
normoimplantado, meato uretral tópico, sem alterações em grandes
e pequenos lábios.
Registrou-se a ausência de canal vaginal, observando-se, no local do possível intróito,
uma membrana com aparência de hímen imperfurado.
A ecografia pélvica mostrou ausência de útero
e presença de ovários normais. O toque retal
revelou a presença de tecido reto_vaginal firme e
fibroso, além de duas estruturas duras,
situadas paramedialmente, sugerindo rudimento de útero.
Ao exame ultrassonográfico de abdome superior não
se visualizou anormalidade, razão pela qual não
se solicitou algum outro exame por imagem.
O segundo caso se refere a paciente P.H., internada em hospital privado em 22 de maio
de 2006. Com 22 anos de idade, com o mesmo
fenótipo e genótipo descrito em relação à paciente
anterior excluindo-se a deformidade de coluna.
As pacientes foram submetidas à
suspensão total da dieta, com limpeza e esterilização
intestinal, 15 horas antes do ato cirúrgico. Acomodadas
na mesa de cirurgia em posição semi-ginecológica,
com pernas fletidas e em Trendelemburg. Durante a cirurgia a sonda vesical foi utilizada como ponto
de referência da anatomia pélvica e do manuseio.
Feitas as três incisões clássicas para
a videolaparoscopia ginecológica com um
trocárter umbilical para colocação da ótica e mais dois,
um em cada borda lateral do músculo
reto-abdominal, para manuseio visceral. Realizado o
pneumoperitônio e introduzida a óptica para o inventário da
cavidade pélvica, órgãos genitais internos, bexiga e
intestino. A inspeção da cavidade peritonial mostrou,
na primeira paciente, além da patologia em
tratamento, a presença de focos de endometriose em
diferentes estágios de evolução no peritônio, entre o reto e
a bexiga, sendo feitas biópsias e cauterizações
das lesões.
A pele do abdome foi puncionada com bisturi de ponta fina (lâmina 11), preparando
a abertura para introdução da agulha de ponta
romba condutora de fio. Esta agulha foi idealizada
pelo autor e confeccionada com curvatura, espessura
e comprimento adequados à este procedimento (Figura-1). Fez-se a introdução da agulha
próximo à espinha ilíaca ântero-superior,
alcançando extraperitonealmente e superiormente o trajeto
do ligamento redondo, finalizando na linha média
retro-vesical. No primeiro caso foram percebidos
dois rudimentos de útero, localizados lateralmente
à linha média, caracterizando o da esquerda como
um espessamento de dois centímetros. Ao alcançar
o espaço retrovesical na linha média, o fio
foi traspassado pelo extremo distal da agulha, por abertura peritonial feita com tesoura sob
visão laparoscópica. Uma pinça orientou o trajeto
desta agulha para a passagem dos fios de tração de
nylon (número zero), bilateralmente (Figura-2).
O procedimento abdominal videolaparoscópico foi interrompido após a abertura
do peritônio na linha média, passando-se para
o procedimento vaginal. O tempo vaginal consistiu na identificação das estruturas pélvicas, com a
ajuda do laparoscópio. O dedo indicador do
cirurgião, colocado na direção da pseudomembrana
vaginal (no local do hímen) e o dedo médio introduzido
no reto, serviram de guia durante o procedimento. Avaliada a espessura do espaço entre estes
órgãos, introduz-se a agulha de ponta aguda com
orifício carreador de fio sob visão e com auxilio
da laparoscopia. Seu extremo distal é utilizado para
a apreensão na cavidade peritonial dos fios
passados pela outra agulha de ponta romba que são
retirados para fora da vulva e fixados na esfera guia
vaginal de 2,5cm de diâmetro (Figura-3 e 4).
Retornando-se aos procedimentos abdominais extra-cavitários, tais fios passam pelo
instrumento de tração idealizado pelo autor.
Este instrumento, em forma de cruz, consiste numa
chapa metálica de aço inoxidável, com 3 milímetros
de espessura e 2 centímetros de largura, encurvada
nas extremidades para não cortar o fio e não
machucar a paciente. No centro desta curvatura uma
ranhura longitudinal dá orientação ao fio de nylon até
que alcance um dispositivo em forma de estribo. Um elástico é fixado a um dos extremos e o fio no
outro, de modo que estes dispositivos em forma de
estribo sejam estirados pelos elásticos e fixados na
metade da distância entre os extremos da chapa, por
meio de duas argolas. Esta estratégia possibilita
o estiramento gradual dos fios (Figura-5). Ao final
do segundo dia após a cirurgia, as próprias pacientes
se incumbiram desta mobilização. Em ambos os casos
a tração foi mantida durante 13 dias.
O aparelho metálico abdominal foi idealizado estreito, propositalmente, para
garantir menor contato com a pele da paciente, e
bastante leve para ser cruzado por outra chapa,
impedindo que se dobre lateralmente sobre o abdome e perca
a tração. É necessário o uso de uma calça
cinta protetora para evitar o deslocamento do
aparelho no abdome e o rompimento do fio ou a perda
de tração. Este cuidado permite que a paciente
cuide de seus afazeres diários, sem necessidade de
sua imobilização (Figura-6).
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Figura 1 - Introdução da agulha curva e romba na extremidade. |
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Figura 2 - Abertura peritonial feita com tesoura.. |
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Figura 3 - Agulha reta captando os fios na cavidade peritonial. |
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Figura 4 - Esfera guia vaginal. |
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Figura 5 - Chapa metálica curva na extremidade.Argola em estribo presa no fio e o elástico. |
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Figura 6 - Aparelho de tração cruciforme para não dobrar sobre o abdome e o sistema elástico. |
RESULTADOS
A primeira paciente manifestou nervosismo e ansiedade no pós-operatório imediato, que
foi aliviado com 15mg de benzodiazepínico diário,
por dois dias. A segunda ultrapassou esta fase sem queixas.
Em ambas pacientes o dispositivo
esférico de tração deixado visível na vulva já não mais o
era na avaliação feita no terceiro dia após a
cirurgia. Por não ter quem a cuidasse em casa, a
primeira paciente recebeu alta no sétimo dia após a
cirurgia. A outra recebeu alta no segundo dia de
pós-operatório. Em ambas as pacientes, no 13º dia
de pós-operatório, se retirou o dispositivo de
tração juntamente com a esfera vaginal e em seu lugar
foi aplicado um molde que imita um pênis,
adquirido em "sex shop" com oito centímetros de
comprimento e dois centímetros de largura.
Ao final de sete dias, em ambas as pacientes, a vagina adquiriu o tamanho do molde, que
foi substituído por outro de 10 centímetros
de comprimento e 3,5 centímetros de diâmetro.
As pacientes foram liberadas para o coito, devidamente orientadas, quando o toque
vaginal efetuado permitia a introdução total dos
dedos médio e indicador.
A colpocitologia feita antes da cirurgia e após a liberação para o coito mostrou
epitélio escamoso vaginal próprio, com reação
inflamatória leve em ambos os casos.
DISCUSSÃO
Combinando diversos procedimentos adotados na técnica original, a modificação
ressalta a utilização da videolaparoscopia, diante do
menor manuseio da paciente, o que diminui consideravelmente o componente álgico e o
tempo de recuperação, além dos demais
benefícios conhecidos da abordagem videolaparoscópica
A utilização da técnica
cirúrgica laparotômica de Vecchietti, substituída
pela videolaparoscopia e de um modelo de
tração artesanal, manipulável pela própria paciente
que aprende a tracionar o dispositivo com facilidade,permite um melhor controle no período
pós-operatório. A evolução é realmente
fascinante, porque a paciente percebe que a "bola
ginecológica" está progredindo em profundidade, até sair do
campo visual.
A avaliação dos resultados
mostra concordância com os relatados em outras
variantes do método de
Vecchietti7-8, acrescida da vantagem advinda da simplicidade do aparelho de
tração. Com o auxílio da videolaparoscopia, a
passagem das agulhas é controlada com segurança, uma
vez que as mesmas foram projetadas e construídas
com diâmetro e curvatura adequadamente
calculados para não lesar estruturas por onde passam.
Na ausência de cicatriz laparotômica, com
um instrumento de fácil manejo e sendo este
aparelho de tração agente no processo, que é indolor,
a paciente sente-se segura diante do procedimento. Outras técnicas, que aplicam membrana e
outros tecidos de doação, apresentam
inconvenientes como dores, secreção com odor desagradável e
a necessidade de curativo feito por profissional
médico3-9-10. No procedimento ora descrito, a
única complicação apresentada foi ansiedade
e nervosismo da primeira paciente, controlado com o uso de benzodiazepínico durante dois dias.
As duas mulheres não eram casadas e, quando liberadas para o coito optaram pelo uso
de toques diários e de moldes para manutenção
do resultado alcançado (profundidade e
diâmetro). Ressalta-se que a confiança e auto-estima
da paciente interferem no resultado. A proposta cirúrgica visa a formação de uma vagina com
dez centímetros de profundidade e quatro
centímetros de diâmetro, elástica e indolor. A colaboração
da paciente é indispensável, mantendo a calça
cinta que fixa o molde devidamente lubrificado.
Tais evidências recomendam o uso da técnica descrita para o tratamento da
agenesia vaginal na Síndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
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