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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Perfuração Cecal Assintomática por D.I.U.: Tratamento Laparoscópico
Laparoscopic Management of Asymptomatic Cecal Perforation by Intrauterine Contraceptive Device
Ricardo Zorrón, Marcelo Trindade Menezes, Henrique Philips, Clarice Zuba, Marcos Filgueiras
Disciplina de Cirurgia e Serviço de Cirurgia HCTCO - Curso de Graduação em Medicina de Teresópolis - FESO
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OBJETIVO: É apresentado um caso de complicação intra-abdominal de um dispositivo intrauterino que migrou
para uma situação intra-cecal, tratada por videolaparoscopia, após três meses in situ.
Relato De Caso: Uma mulher de 36 anos, assintomática, teve descoberta incidental de um dispositivo intra-uterino em situação
intra-abdominal por TC abdominal, de localização intra-cecal com perfuração bloqueada por órgãos adjacentes. O dispositivo foi
introduzido três meses antes, e três meses após parto tipo cesárea. A inserção do DIU foi sem complicações, exceto por pequeno
sangramento após o procedimento. A extração laparoscópica do dispositivo, apendicectomia e sutura do cólon foi realizada, com evolução
sem intercorrências.
CONCLUSÃO: A transmigração do DIU para a cavidade abdominal é incomum, mas pode levar a complicações graves, que
são preferencialmente manejadas por videocirurgia.
Palavras-chave: DISPOSITIVO INTRA-UTERINO/ complicações, CIRURGIA/ complicações, Laparoscopia.
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OBJECTIVE: Presentation of a case of abdominal complication of a transmigrated intra-cecal IUD, after 3 months
in situ, successfully treated by laparoscopy.
CASE REPORT: An asymptomatic 36-year old woman, , had an incidentally found intra-abdominal situated IUD in a CT scan
Location was intracolonic with a suspected blocked perforation to adjacent organs. The device was introduced three months earlier, after
a cesarean procedure, and the insertion of the IUD was asymptomatic except for a small bleeding after the procedure.
Laparoscopic extraction of the device, appendectomy and sutured closure of the colon was performed.
CONCLUSION: Transmigration of IUD to the abdominal cavity is uncommon. Complications of a misplaced device should
be managed laparoscopically.
Key words: Intrauterine Device/ complications, Surgery/ complications, Laparoscopy.
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Zorrón R, Menezes MT, Philips H, Zuba C, Filgueiras M. Perfuração Cecal Assintomática por D.I.U.: Tratamento Laparoscópico . Rev bras videocir 2005;3(4): 216-219. |
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Recebido em 15/02/2006 |
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Aceito em 21/02/2006 |
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instalação de Dispositivo
Intra-Uterino constitui forma segura e efetiva, entre
os métodos de contracepção. A
perfuração uterina é uma das mais graves
complicações associadas com a inserção do DIU. A incidência
de perfuração associada ao DIU é estimada em 0,05
a 13 para cada 1000 inserções, com taxa aceitável
de 1,2/1000 inserções15. Cerca de 15%
destas perfurações pode levar a complicações de
órgãos adjacentes, principalmente
intestinais1,3,11. Os dispositivos podem ser inseridos com
segurança durante o período de lactação em 8-12 semanas
após o parto.
Este relato descreve uma
perfuração assintomática, por três meses, do cólon direito
por DIU e sua abordagem laparoscópica.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 36 anos, assintomática, procurou tratamento enviada
pelo médico assistente, que localizou Dispositivo
Intra-uterino (DIU) na cavidade abdominal, instalado
sem intercorrências há três meses. Quando da
colocação do dispositivo, a paciente encontrava-se no
terceiro mês após parto por cesareana, a termo, também
sem intercorrências. Após a instalação do dispositivo,
a paciente referiu pequeno sangramento vivo por
via vaginal. Duas semanas após, realizou
ultrassonografia pélvica de controle, que não localizou o
DIU. Realizada vídeo-histeroscopia, cerca de 10 dias
após, descartando a possibilidade de o mesmo se
encontrar em posição intra-uterina. Foi realizada
então radiografia simples e tomografia computadorizada
de abdome, com contraste oral e venoso, que
localizou o DIU parcialmente intra-cecal, com bloqueio
da perfuração com apêndice vermiforme e
cólon sigmóide, sem abscesso (Figura -1a e 1b).
Foi indicada a exploração laparoscópica
da lesão, com utilização de três trocartes: um
trocarte de 10mm, na cicatriz umbilical, para a câmera,
um trocarte de 10mm em flanco esquerdo, para a
mão direita do cirurgião, e um de 5mm,
supra-púbico, para a mão esquerda. Realizado
pneumoperitôneo com 12mmHg de CO2 através de técnica
aberta trans-umbilical, e instalados os trocartes sob
visão direta.
Realizado o inventário de cavidade, que demonstrou útero e anexos íntegros, e a
dissecção do bloqueio inflamatório de alças de sigmóide
e apêndice vermiforme, demonstrou a presença
do DIU com seu guia parcialmente na cavidade abdominal, e quase em sua totalidade inserido
na parede medial do ceco, através de uma
perfuração bloqueada de 2,5cm (Figura 1-c). Realizada
a retirada do DIU por trocarte de 10mm, apendicectomia e sutura do defeito em plano
único com pontos separados de Prolene 3.0 (Figura
1-d). Foi feita lavagem de cavidade com soro fisiológico
e não foi utilizada drenagem. O procedimento
teve duração de 51min. A paciente teve boa
evolução pós-operatória, sem complicações, com início
da dieta em 12hs e alta em 48hs.
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| Figura 1 - a) Radiografia simples de abdome, demonstrando DIU intra-cavitário. b)Tomografia computadorizada, com contrate oral e venoso, demonstrando a presença de DIU intra-cecal, sem abscesso ou extravasamento do contraste. c)Achado intra-operatório do DIU sendo retirado da alça colônica após liberação do bloqueio inflamatório. d) Sutura do defeito cecal com pontos separados de Prolene 3.0. | |
Discussão
O Dispositivo Intra-Uterino, quando em situação intra-peritoneal, pode permanecer
longo período sem sintomatologia, sendo relatados casos
de perfuração assintomática de víscera oca após até
8 anos3. A incidência é influenciada pelo tipo de
DIU, o período de inserção em relação com o término
da gestação, a posição do útero, a técnica de inserção,
e a expertise do profissional que insere o
dispositivo1. Em um estudo com mais de 10.000 inserções de
DIU, indicou que a maioria das perfurações (86%)
não foram diagnosticadas no momento da inserção,
e somente detectadas mais tarde6.
O caso relatado é de um dispositivo
instalado 24 semanas após parto cesareana, tendo sido
a inserção relacionada a pequeno sangramento
vivo. A perfuração uterina ocorre em geral no
momento da inserção e pode ser
assintomático8. Entretanto, dor abdominal e sangramento são indícios de uma
possível perfuração. Outras complicações de migração
e perfuração do DIU foram relatados na
literatura, incluindo perfuração de intestino delgado, cólon
e bexiga, além de obstrução intestinal e
apendicite causada pelo dispositivo2,11.
O mecanismo de translocação de um
DIU parece ser uma ruptura completa ou parcial no momento da inserção. Existem evidências de
que também o DIU mal-colocado pode
gradualmente causar erosão da parede uterina e causar
sua translocação muito tempo após a inserção.
Perfurações de DIU são classificadas radiologicamente
conforme o compartimento anatômico, com tipo
1 correspondendo a envolvimento do
endométrio12. Tipo 2, 3 e 4 correspondem a penetração do
miométrio, cavidade peritoneal e outros órgãos, respectivamente.
A localização mais freqüente do DIU que perfurou
o útero são o fundo de saco posterior e o omento maior.
Embora em alguns casos pode ser assintomática, a transmigração do DIU para a
cavidade abdominal pode cursar com inúmeras
complicações listadas na literatura. Estas incluem
infecção, obstrução intestinal, perfuração de bexiga e
intestino delgado e grosso, apendicite aguda, fístula
colônica e até dor
ciática4,10,11,13. Em pacientes sintomáticos
a indicação é cirúrgica, enquanto para os
assintomáticos a indicação não é clara, podendo haver
a opção de manter observação, dependendo
da localização, formato e material do dispositivo, e
a existência de implicações médico-legais.
No presente caso, a paciente teve boa evolução, sendo o uso da videolaparoscopia
indicada com segurança e bom resultado cosmético.
O inventário de cavidade laparoscópico permite
a localização e extração da maioria dos
corpos estranhos cavitários, e a realização de suturas
e ressecções intestinais também têm o beneficio
da cirurgia minimamente invasiva.
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Ricardo Zorrón
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