Órgão Oficial de Divulgação Científica da
Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796
ANO 3 Vol.3  Nº 2 - Abr/Jun 2005

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Porque o "by-pass" Gástrico em Y de Roux é Atualmente a Melhor Cirurgia para Tratamento da Obesidade

Why Roux-em-Y Gastric bypass is Nowadays the Best Surgery to Treat Obesity

Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins


Presidente da SOBRACIL-RJ
Membro Titular da SOBRACIL
Professor de Cirurgia da Universidade Estácio de Sá


A obesidade é atualmente uma epidemia mundial. Os tratamentos convencionais têm se mostrado ineficazes em promover perda ponderal duradoura nos graus mais severos de obesidade. Muitos procedimentos cirúrgicos estão disponíveis com resultados superiores ao tratamento não cirúrgico. O by pass gástrico em Y de Roux é a cirurgia mais realizada no mundo, representando cerca de 65% de todos os procedimentos. Além do efeito mecânico restritivo e disabsortivo, o by pass gástrico em Y de Roux promove diminuição estatisticamente significativa nos níveis pós-prandiais de grelina, importante hormônio orexígeno. Outros hormônios intestinais como o peptídeo YY e o GLP-1 têm papel anorético e encontram-se aumentados após esse tipo de cirurgia. Até o desenvolvimento de novos procedimentos ou novas drogas, o by pass gástrico vai continuar a ser a melhor cirurgia bariátrica proporcionando perda de peso mantida e controle das co-morbidades.

Palavras-chave: Obesidade, Cirurgia Bariátrica, Grelina, Peptídeo YY

Obesity is nowadays an worldwide epidemic. The medical management is ineffective in promote long-term weight loss in severe obesity people. Several bariatric procedures are available and have better results than the non-surgical treatment. The Roux-en-Y gastric by-pass is the main procedure and represents around 65% of all. Besides the restrictive and disabostive mechanical effects, Roux-en-Y gastric bypass exhibit a statistically significant decrease is fasting ghrelin concentrations, an important orexogenic hormone. Other gut hormones such as peptide YY and glucagon-like peptide 1 may act as anorexic signals and be increased after this operation. Until the development of a similarly successful procedure or a effective new drug, gastric bypass will continue to be the gold standard bariatric procedure with its concurrent sustained weight loss benefits and resolution of comorbidities.

Key words: Obesity, Bariatric Surgery, Ghrelin, Peptide YY

Martins MVDC. Porque o "by-pass" gástrico em y de roux é atualmente a melhor cirurgia para tratamento da obesidade. Rev bras videocir 2005;3(2):102-104.

Recebido em 02/07/2005

                                                              

Aceito em 20/07/2005




A

cirurgia da obesidade é atualmente o método mais eficiente de controle de peso em longo prazo1. O crescente aumento no número de pacientes obesos, bem como a falha na manutenção da perda de peso dos tratamentos convencionais, associados aos bons resultados dos tratamentos cirúrgicos são fatores responsáveis pelo aumento das cirurgias bariátricas no Brasil e no mundo.
   Segundo levantamento do Dr. Henry Buchwald, apresentado em 2003 durante o VIII Congresso da IFSO na Espanha e posteriormente publicado na Obesity Surgery, cerca de 65% de todos os procedimentos realizados no mundo para tratamento da obesidade são algum tipo de by-pass gástrico2.
   Esse tipo de cirurgia caracteriza-se pela criação de uma pequena bolsa gástrica proximal na pequena curvatura, com a reconstrução do trânsito gastro-intestinal fazendo-se através de uma alça jejunal em Y de Roux. Conseqüentemente, a maior parte do estômago, o duodeno e o jejuno proximal são excluídos do trânsito alimentar. As medidas das alças bílio-pancreática e alimentar são variáveis tendo em média 50cm e 100 cm respectivamente. A colocação de um anel de contenção ao redor da pequena bolsa gástrica é realizada por alguns autores. Tal procedimento pode ser realizado por videolaparoscopia ou através de laparotomia.
   Seriam então três os principais motivos pelos quais esse tipo de cirurgia produziria perda de peso. O efeito restritivo de uma pequena bolsa gástrica, gerando sensação de saciedade precocemente; absorção inadequada de nutrientes provocada pela exclusão de parte do tubo digestivo do trânsito alimentar; e, em terceiro lugar, o trânsito rápido do alimento até as porções mais distais do intestino delgado.
   No entanto, investigações recentes sugerem que mecanismos neurais e hormonais podem contribuir para diminuição do apetite, conferindo maior eficácia a esse tipo de procedimento3. Hormônios gastro-intestinais como a grelina e o peptídeo YY(PYY) são importantes moduladores do metabolismo e do apetite.
   A grelina é um peptídeo sintetizado principalmente no estômago, particularmente em seu fundo e está envolvida na regulação hipotalâmica da ingestão de alimentos4,5. A administração exógena de grelina em ratos e em humanos aumenta o apetite e a adiposidade6,7. Em humanos, a concentração plasmática de grelina aumenta imediatamente antes e cai rapidamente após a alimentação, atuando como um hormônio orexígeno8,9.
   Outros hormônios intestinais como o PYY e GLP-1 atuam como sinais anoréticos10,11. Esses dois hormônios são produzidos na parte distal do trato gastro-intestinal e aumentam após a alimentação 11,12. A administração de PYY, GLP-1 e oxintomodulina resultaram em diminuição do apetite em voluntários10,13,14. Esse efeito é presumidamente fruto da diminuição da motilidade intestinal mediada através de receptores a nível central e neurônios eferentes vagais15. Indivíduos obesos têm níveis plasmáticos menores de PYY após a alimentação comparados com indivíduos de peso normal16.
   Dessa forma, as cirurgias para controle da obesidade devem, além de exercer fator mecânico de restrição e/ou disabsorção, levar a diminuição dos hormônios orexígenos como a grelina e aumentar os anorexígenos como o PYY e GLP-1.
   Os procedimentos restritivos são menos eficientes do que o by-pass gástrico tanto em relação ao controle de peso como para o controle do apetite17. Esses resultados podem ser explicados pela diferença estatisticamente significativa nos níveis de grelina pós-operatórios, que são menores em pacientes submetidos a operações do tipo by-pass gástrico em Y de Roux se comparados a pacientes submetidos à colocação de banda gástrica ajustável18. As operações que mantém o alimento em contato com o fundo gástrico, sítio de maior produção de grelina, podem ser menos eficientes em diminuir a produção desse hormônio se comparadas com aquelas que excluem ou promovem a ressecção desse segmento.
   Apesar das derivações bilio-pancreáticas estarem relacionadas à boa perda ponderal e controle de co-morbidades, complicações nutricionais a longo prazo são mais freqüentes com esse tipo de procedimento19. Da mesma forma vários trabalhos têm demonstrado que os níveis plasmáticos de grelina são maiores também após derivação bilio-pancreática, se comparados com o by-pass gástrico em Y de Roux 20,21,22.
   Em resumo, o by-pass gástrico em Y de Roux atua inicialmente como operação restritiva, levando a saciedade precoce. A exclusão de parte do segmento estômago-duodeno-jejunal, leva a diminuição dos níveis pós-prandiais de grelina, diminuindo ainda mais o apetite. A presença mais precoce do alimento no íleo terminal leva a maior produção de PYY e GLP-1, diminuindo a ingestão alimentar e otimizando o metabolismo glico-insulínico, representando importante efeito antidiabetogênico dessa cirurgia. Estudos experimentais com cirurgias de interposição ileal têm mostrado possível aplicação futura desses procedimentos em humanos. No entanto, atualmente, dentro dos procedimentos disponíveis para tratamento cirúrgico da obesidade, o by-pass gástrico em Y de Roux reúne os principais mecanismos necessários a perda de peso em longo prazo e controle das principais doenças associadas a obesidade, sendo portanto o procedimento de escolha na maioria das situações clínicas.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Marcus Vinicius Dantas de Campos Martins
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