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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Operação de Fobi-Capella por Via Laparoscópica: O que Sabemos Realmente?
Laparoscopic Gastric Bypass for Morbid Obesity: What do we Know About it?
José Américo Bacchi Hora, Carlos Eduardo Jacob, Mitsunori Matsuda, Cláudio Bresciani, Bruno Zilberstein, Joaquim Gama-Rodrigues
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Cirúrgica II do HCFMUSP (Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento
de Gastroenterologia da FMUSP)
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OBJETIVO: Diversos estudos têm demonstrado a exeqüibilidade e os bons resultados da gastroplastia com
derivação gastrojejunal no tratamento da obesidade mórbida. Com o desenvolvimento do instrumental cirúrgico e a
popularização do método videolaparoscópico, a cirurgia bariátrica tornou-se uma das áreas em que a laparoscopia mais promoveu progressos.
Como resultado da experiência produzida inclusive por ensaios clínicos aleatorizados entre a via laparotômica e a via laparoscópica, a via
de acesso por vídeo parece associada associada a maior tempo operatório, menor tempo de internação, menor incidência de
complicações da incisão cirúrgica, maior incidência de suboclusão intestinal e maior ocorrência de estenose de anastomose (principalmente
quando utilizado grampeamento circular). A avaliação das condições inerentes aos locais dos estudos tais como a experiência do
cirurgião, equipamento e financiamento se fazem necessárias com o objetivo de viabilizar a implantação da via de acesso por vídeo para
o tratamento cirúrgico por gastroplastia da obesidade mórbida.
Palavras-chave: Obesidade, Obesidade Mórbida, Gastroplastia, Derivação Gástrica.
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Bariatric surgery is the therapy for morbid obesity. Several reports already concluded for the feasibility and
effectiveness associated to gastric bypass which has been proven as safe and well-tolerated approach. Equipment
development and better surgeons´ laparoscopic skills lead to a significant increase in the number of operations performed worldwide
and between us. Since methodological quality of published reports are poor, it remains a difficult task to determine the most cost
effective approach to gastric bypass, if conventional or laparoscopic. Significant differences can be found regarding perioperative
complication, time to recovery, and cost. Laparoscopic gastric bypass seems to be associated to a lower hospital stay, a prolonged
operative time, lower incidence of wound complications, more postoperative complications such as bowel obstruction and anastomotic
stenosis and an elevated cost. These results should be taken in to account when considering to begin and maintain programs for
surgical treatment of morbid obesity in our
country.
Key words: Obesity, Obesity Morbid, Gastric Bypass, Gastroplasty.
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Hora JAB, Jacob CE, Matsuda M, Bresciani C, Zilberstein B, Gama-Rodrigues J. Operação de Fobi-Capella por Via Laparoscópica: O que Sabemos Realmente? Rev bras videocir 2005;3(1):26-31. |
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Recebido em 02/03/2005 |
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Aceito em 10/03/2005 |
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o final da década de 1980, Rafael
Capella1 e Mathias Fobi2, concomitante e
independentemente propuseram
operações bariátricas bastante semelhantes
utilizando gastroplastia vertical com anel de contenção
e derivação gastrojejunal em Y-de-Roux. Os bons resultados iniciais, a padronização técnica
e reprodutividade dos resultados em outros centros fizeram com que o procedimento se
transformasse rapidamente no mais executado nos
EUA, suplantando a gastroplastia vertical com
bandagem de Mason. No Brasil, foi introduzida por Garrido
Jr, com ótimos resultados, tornando-se o
procedimento de primeira escolha na maioria dos serviços
3. Esta técnica combina a restrição gástrica à
ingestão alimentar com um pequeno
componente disabsortivo, representado pela derivação em
Y-de-Roux.
Desde o início de era da cirurgia videolaparoscópica, foram notados os
benefícios desta via de acesso para os pacientes obesos,
tão susceptíveis a complicações
pós-operatória metabólicas, cardiovasculares e da ferida
cirúrgica. Alguns trabalhos demonstraram a
superioridade desta via nas colecistectomias realizadas em
obesos4. Com o desenvolvimento do instrumental
cirúrgico e a popularização do método videolaparoscópico,
a cirurgia bariátrica tornou-se uma das áreas em
que a laparoscopia mais promoveu progressos. Em
1991, Antonio Catona realizou a primeira
gastroplastia vertical com bandagem5. No mesmo ano, foi iniciada a colocação de banda gástrica ajustável por
via laparoscópica. Em 1994, Wittgrove e Clark
relataram sua experiência inicial com a derivação
gástrica laparoscópica6. Desde então vários outros relatos
se sucederam e séries numerosas com bons
resultados foram publicadas. Todos os tipos de
operações bariátricas realizadas na atualidade podem
ser realizadas por via aberta ou por videocirurgia.
As gastroplastias verticais com
bandagem7, colocação de bandas gástricas
ajustáveis8, derivações gastrojejunais com e sem
anel9 e derivações
bileopancreáticas10 estão padronizadas para a
via laparoscópica.
DIFICULDADES NO APRENDIZADO DA TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Séries numerosas demonstram a
segurança e bons resultados da laparoscopia nos
pacientes obesos, semelhantes aos de séries históricas com
a via aberta, mas ressaltam a difícil curva
de aprendizado, sendo necessárias experiência
em videocirurgia avançada e em cirurgia bariátrica
para a implementação de um
programa9.
As dificuldades técnicas na execução
da gastroplastia vertical com bandagem e
derivação gástrica em Y-de-Roux videolaparoscópica
a colocam entre os procedimentos de maior complexidade e mais difícil treinamento no
campo da videocirurgia do aparelho digestivo. Gould
et al. sugeriram um período de transição entre
as operações abertas e videolaparoscópicas, com
a realização das operações vídeo assistidas
(hand-assisted)11. O período correspondente à curva
de aprendizado, quando os resultados são inferiores
e o cirurgião não se sente seguro para o
procedimento, também é motivo de discussão. Dressen
et al. consideram que, após 20 a 25 procedimentos,
o cirurgião está apto à realização segura
das operações12; outros autores, entretanto,
baseados nos resultados de séries mais
numerosas13,14, verificaram que após 50 ou até 100 operações,
os resultados do procedimento atingem qualidade satisfatória. See
et al. (2002) realizaram estudo comparativo histórico entre casos operados
no primeiro ano de experiência com cada via de
acesso num determinado serviço
norte-americano, comparando os primeiros 20 casos submetidos
a gastroplastia com derivação em Y-de-Roux por
via laparoscópica com 52 casos operados pela
mesma técnica por via aberta. Demonstraram
morbidades diferentes entre os grupos, com maior número
de fístulas anastomóticas no grupo laparoscópico
(20% vs. 4%). Atribuíram tal fato à curva de
aprendizado que é longa nos procedimentos
laparoscópicos, ressaltando ainda a necessidade da via aberta
para alguns pacientes obesos15.
Recentemente realizamos trabalho retrospectivo comparando os vinte primeiros
casos consecutivos operados por um mesmo cirurgião
em nossa instituição por via laparoscópica, com os
vinte primeiros casos consecutivos operados por
outro cirurgião, utilizando a via aberta, a fim de
comparar as dificuldades, resultados e complicações
precoces entre as duas vias de acesso durante a curva
de aprendizado16 ((Quadro-1). Apesar dos
grupos apresentarem diferenças importantes quanto
ao IMC e à associação com
colecistectomia, impossibilitando uma comparação
estatisticamente significativa, observamos alguns
aspectos interessantes neste estudo, como o maior
tempo cirúrgico e anestésico com a laparoscopia,
apesar de os procedimentos terem sido prolongados
nos dois grupos (5h37 e 6h40'); e a alta taxa de complicações pós-operatórias em ambos os
grupos, se destacando as complicações de ferida no
grupo aberto (15% contra 0%) e as gastrointestinais
(25% vs. 10%), notadamente as hemorrágicas (10
vs. 0%), no grupo laparoscópico.
Quadro 1 - Resultados precoces (30 dias) dos primeiros 20
casos consecutivos de cada cirurgião no Departamento
de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP.
| Laparotomia
(n = 20) |
Laparoscopia
(n = 20) |
|
| Tempo cirúrgico (min) | 338 | 400 |
| Mortalidade (%) | 0 | 0 |
| Complicações (%) | 55 | 45 |
| Comp. de ferida (%) | 15 | 0 |
| Comp. Respiratórias (%) | 15 | 10 |
| Comp. Gastrointestinais (%) | 10 | 20 |
| Reoperações (%) | 0 | 10 |
| Conversões (%) | - | 15 |
RESULTADOS DAS OPERAÇÕES POR VIDEOLAPAROSCOPIA
O sucesso da operação bariátrica,
realizada por laparotomia ou laparoscopia, é a perda de
pelo menos 50% do excesso de peso (diferença entre
o peso pré-operatório e o peso ideal). Em
pacientes com superobesidade, indivíduos com IMC maior
que 50 kg/m2 segundo a Sociedade Americana
de Cirurgia Bariátrica, a perda do excesso de peso
pode não ser uma medida confiável, visto que uma
menor porcentagem destes pacientes se aproximarão do
peso ideal. Nestes casos o IMC é a medida
mais apropriada. Espera-se que estes pacientes
atinjam um IMC menor que 35 kg/m2. O nadir da perda
de peso ocorre entre 18 a 24 meses após a operação.
A maioria das séries relata uma perda média de 65
a 74% do excesso do peso ou 35% do peso
corpóreo, após a realização de gastroplastia e
derivação gastrojejunal em
Y-de-Roux1,2.
Diversos estudos têm demonstrado a exeqüibilidade e os bons resultados da
gastroplastia com derivação gastrojejunal no tratamento
da obesidade
mórbida13,19,20,3,23. O Quadro-2 relata
os resultados de alguns deles.
Quadro 2 - Resultados de algumas séries de gastroplastia com derivação em Y-de-Roux no tratamento da obesidade mórbida.
| Autor | |||||
| Parâmetros | Wittgrove e col. | Higa e col. | Schuer e col. | Biertho e col. | DeMaria e col. |
| n | 500 | 388 | 275 | 456 | 281 |
| Tempo operatório médio (min) | - | 60-90 | 260 | - | 198 |
| Conversão (%) | - | 3 | 1,1 | 2,0 | 2,8 |
| Morbidade precoce (%) | - | 15 | 3,3 | 4,2 | 7,1 |
| Fístula anastomótica (%) | 2,2 | 0 | 1,5 | - | 5,1 |
| Hérnia (%) | 0 | 0 | 0,7 | - | - |
| Morbidade tardia (%) | - | - | 18,9 | 8,1 | 16,4 |
| Tempo de internação médio (dias) | 2,6 | 1,6 | 3,6 | 3 | 4,0 |
| Variação do IMC (Kg/m2) | - | 35 - 78 | 34-68 | 27-77 | 40-71 |
| Tempo médio de seguimento (meses) | 60 | 22 | 31 | - | - |
| Perda média do excesso de peso (%) | 73 | 70 | 69 | 74,6 | 70 |
Higa et al. (2000) analisaram os
primeiros 400 casos operados (gastroplastia sem anel
e derivação gastrojejunal em Y-de-Roux)
e informaram taxa de complicações de 15 %,
tempo cirúrgico reduzido e perda média de 69% do
excesso de peso em 12 meses 19.
DeMaria et al. (2002) relataram a
experiência com 281 pacientes submetidos a gastroplastia sem
anel e derivação em Y-de-Roux. A taxa de conversão
para laparotomia foi de 2,8% e complicações
foram observadas em 24% dos pacientes. Os referidos
autores observaram a influência da curva de aprendizado
na casuística, com diminuição do tempo cirúrgico e
da taxa de fístula da anastomose gastrojejunal nos
últimos 164 casos 1.
ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE LAPAROSCOPIA E LAPAROTOMIA
Devido aos resultados superiores e
à recomendação de que seja o procedimento
bariátrico de primeira escolha nos EUA, as
gastroplastias com derivações gastrojejunais em Y-de-Roux
foram mais bem estudadas quanto à via de
acesso. Avaliamos três estudos prospectivos
controlados aleatorizados desta técnica comparando as vias
de acesso aberta e laparoscópica
(Quadro-3)2,3,4.
Quadro 3 - Estudos prospectivos aleatorizados comparando a realização de gastroplastia e derivação gastrojejunal em
Y-de-Roux através dos acessos por laparotomia e laparoscopia no tratamento da obesidade mórbida (* diferença estatisticamente significativa).
| Westling e col. | Nguyen e col. | Luján e col. | ||||
| Laparotomia
(n = 21) |
Laparoscopia (n = 30) |
Laparotomia (n = 76) |
Laparoscopia (n = 79) |
Laparotomia (n = 51) |
Laparoscopia (n = 53) |
|
| Redução do IMC (Kg/m2) | 13 | 14 | - | - | - | - |
| Perda do excesso de peso (%) | - | - | 62 | 68 | - | - |
| Tempo cirúrgico (min) | 100 | 245 | 195 | 225* | 202 | 186 |
| Mortalidade (%) | 0 | 3,3 | 0 | 0 | 2,0 | 3,8 |
| Fístula da anastomose (%) | 0 | 3,3 | 2,6 | 1,3 | 9,8 | 3,8 |
| Hérnia Incisional (%) | 4,8 | 0 | 6,6 | 0 | 29 | 0 |
| Infecção de parede (%) | 14 | 2 | 10,5 | 1,3* | 24 | 0 |
| Estenose da anastomose (%) | 0 | 3,3 | 2,6 | 11,4* | 7,9 | 1,9 |
| Morbidade precoce (%) | 38,0 | 46,7 | 9,2 | 7,6 | 23 | |
| Morbidade Tardia (%) | - | - | 18,9 | 15,2 | 11* | |
| Tempo de internação (dias) | 6 | 4,5 | 8,4 | 4,0* | 5,2 | |
Em relação à perda de peso, Nguyen
et al. (2001) demonstraram discreta vantagem com a
via laparoscópica, observando diminuição do excesso
de peso de 68% após um ano, contra 62% com a
via convencional, diferença
estatisticamente insignificante (p = 0,07). De maneira
similar, Westling et al. (2001) publicaram diminuição do
IMC dos pacientes operados por via laparoscópica de
14 kg/m2 em um ano e de 13
kg/m2 nos submetidos à operação aberta, também sem diferença
estatística. Luján et al. (2004) não encontraram diferenças
entre os dois grupos.
Nguyen et al.
observaram que após a operação por laparoscopia havia menores índices
de hipoxemia e atelectasia nos primeiros três
dias, porém após sete dias de pós-operatório, os
pacientes operados por laparotomia obtinham os
mesmos resultados nos testes de função pulmonar
1,2.
Westling et al. observaram
resultados semelhantes também quanto à satisfação
pessoal. Entretanto, houve maior tempo cirúrgico com
a videocirurgia, mas com menor tempo de
internação hospitalar (três vs. quatro dias). A recuperação
da cirurgia pareceu ser mais rápida nos
pacientes operados por via laparoscópica, mas após três
meses, isto não teve significância estatística.
Em nosso meio, a experiência inicial com
a via laparoscópica nas derivações
gastrojejunais, demonstrou resultados um pouco inferiores aos
da via aberta 3, fato revertido após a colocação do
anel, também nas operações videolaparoscópicas.
A análise conjunta destas
publicações sugere que a via laparoscópica está associada
a maior tempo operatório, menor tempo de
internação (e conseqüentemente ao menor custo),
menor incidência de complicações da incisão
cirúrgica (infecção e hérnias), maior incidência
de suboclusão intestinal (por hérnias internas) e
maior ocorrência de estenose de anastomose (principalmente quando utilizado
grampeamento circular).
CONCLUSÃO
Embora a tendência mundial pareça nos
levar à era das operações bariátricas por via
laparoscópica, é necessária uma avaliação de seus reais
benefícios na condição estrutural e econômica de cada
local antes de sua ampla implementação em nosso
tão heterogêneo país.
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