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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Cirurgia no Hiato Esofágico: A Identificação Correta das Estruturas Anatômicas
Surgery in the Esophageal Hiatus: The Correct Identification of Anatomical Structures
José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani, José Rafael Macéa, Mirna Duarte Barros
Trabalho realizado no Departamento de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
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No tratamento laparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico, um dos tempos cirúrgicos compreende o
estreitamento do hiato esofágico. Este estreitamento é freqüentemente definido como a aproximação dos pilares esquerdo e direito
do diafragma. No entanto, deve-se lembrar que o hiato esofágico é formado, na maioria das vezes, pelo pilar direito exclusivamente, o
que torna aquela definição incorreta. Os autores descrevem as principais variações anatômicas do hiato esofágico e discutem o
correto emprego dos termos anatômicos
Palavras-chave: Diafragma, Anatomia, Refluxo Gastroesofágico, Laparoscopia.
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In the laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease, one of the surgical steps comprises the
narrowing of the esophageal hiatus. This narrowing is frequently defined as the approximation of the left and right crura of
the diaphragm. However, it should be remembered that in the majority of cases, the esophageal hiatus is formed exclusively by the
right crus, which makes this definition incorrect. The authors describe the main anatomical variations of the esophageal hiatus and
discuss the correct use of the anatomical terms.
Key words: Diaphragm, Anatomy, Gastroesophageal Reflux, Laparoscopy.
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FREGNANI JHTG, MACÉA JR, BARROS MD. Cirurgia no Hiato Esofágico: a Identificação Correta das Estruturas Anatômicas. Rev bras videocir 2005;3(1):15-20 |
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Recebido em 18/01/2005 |
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Aceito em 27/02/2005 |
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as diferentes áreas médicas por vezes
se empregam termos anatômicos diversos para definir a mesma estrutura, dificultando
a comunicação. Com o objetivo de normatizar
os termos anatômicos empregados, o Comitê
Federativo de Terminologia Anatômica (Federative
Committee on Anatomical Terminology _ FCAT) publicou
em 1996 a lista internacional contendo os termos
que oficialmente devem ser utilizados na anatomia macroscópica. Em 2001, a Sociedade Brasileira
de Anatomia (SBA) traduziu os termos para o
português e publicou na Terminologia Anatômica,
publicação oficial com a nomenclatura e grafia corretas de
todas as estruturas anatômicas1.
O estudo da anatomia é de particular
valia nas áreas cirúrgicas. Para a execução do ato
operatório, o cirurgião deve estar familiarizado com
a anatomia da região em que atua. A despeito
desta familiaridade, os termos anatômicos nem sempre
são empregados corretamente. Tomem-se, como
exemplo, os procedimentos laparoscópicos executados na
região do hiato esofágico. Em um dos tempos cirúrgicos
para a correção do refluxo gastroesofágico, o hiato
sofre estreitamento através de sutura. Os
cirurgiões freqüentemente denominam este tempo
de crurorrafia, que é descrito como a aproximação
dos pilares diafragmáticos direito e
esquerdo2-4. Do ponto de vista anatômico, este conceito merece
discussão, pois não obedece a correta nomenclatura anatômica.
Para melhor compreensão e esclarecimento do assunto, uma breve revisão da anatomia
do diafragma e do hiato esofágico é feita a seguir.
DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO DIAFRAGMA
O diafragma é a estrutura
musculotendinosa que divide as cavidades torácica e
abdominal, representando menos de 0,5% do peso
corpóreo5. De formato curvo, tem a sua convexidade voltada
para a cavidade torácica e a concavidade para a
cavidade abdominal (Figura-1).
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| Figura 1 - Desenho representativo da face abdominal do diafragma. Legenda: 1) Parte esternal do diafragma; 2) Parte costal do diafragma; 3) Parte lombar do diafragma; 4) Forame da veia cava inferior; 5) Hiato esofágico; 6) Hiato aórtico e aorta abdominal; 7) Pilar direito do diafragma; 8) Pilar esquerdo; 9) Ligamento arqueado medial esquerdo; 10) Ligamento arqueado lateral esquerdo. |
A porção muscular está situada na
periferia do diafragma e se fixa a toda circunferência
da abertura torácica inferior. Dependendo do local
de origem das fibras, a porção muscular é dividida
em três partes: a esternal, a costal e a
lombar1. As fibras dirigem-se para o centro do diafragma, onde
se localiza uma região tendinosa conhecida
como centro tendíneo. Neste folheto tendíneo
encontra-se o forame da veia cava inferior, localizado à
direita do plano mediano, ao nível da margem inferior
do corpo vertebral de T86.
A parte esternal do diafragma, a menor das
três, prende-se à face posterior do processo xifóide
e da lâmina posterior da bainha do reto
abdominal adjacente. As fibras são horizontais, curtas e após
curto trajeto inserem-se no centro tendíneo.
Lateralmente a elas, encontram-se as primeiras fibras da parte
costal do diafragma. Há, no entanto, um pequeno
espaço triangular entre as partes esternal e costal, um
a esquerda e outro a direita. A base de cada
triângulo está voltada anteriormente para a articulação
condrosternal e o ápice posteriormente para o centro
tendíneo. Estes espaços são conhecidos por trígonos
esternocostais esquerdo e direito, outrora
denominados espaços de Larrey e Morgagni
respectivamente7.
A parte costal do diafragma origina-se da face interna das
7as, 8as e 9as cartilagens costais
(e parte adjacente das respectivas costelas), da
borda inferior das últimas três costelas e de
interdigitações com o músculo transverso do abdome. As
fibras arqueiam-se em direção superior em torno do
centro tendíneo, onde se inserem. Compreende todas
as fibras musculares da região lateral do diafragma
e quase todas as da região anterior.
Póstero-lateralmente entre a parte costal e a lombar
do diafragma, há um espaço triangular, um de cada
lado, cuja base está voltada inferiormente para o
músculo quadrado lombar e o ápice superiormente para
o centro tendíneo. Estes espaços são conhecidos
por trígonos lombocostais esquerdo e direito,
outrora denominados espaços de
Bochdalek7.
A parte lombar (ou vertebral) do diafragma é a mais posterior, robusta e forte. Suas fibras
são verticais e estão dispostas bilateralmente ao lado
da coluna lombar. As fibras musculares se originam
da face anterior das primeiras vértebras lombares e
dos ligamentos arqueados mediais e laterais e
inserem-se superiormente no centro
tendíneo6.
Aquelas fibras mais mediais, que se originam da coluna lombar, têm trajeto vertical, superior
e medial, formando os pilares diafragmáticos direito
e esquerdo. O pilar direito, mais largo e extenso, origina-se nos corpos vertebrais de L1 a L4
(e respectivos discos intervertebrais) e o esquerdo
em L1 e L2 (às vezes em L3)8. Próximo da origem,
os pilares são de estrutura
tendinosa9.
As fibras musculares com origem nos ligamentos arqueados mediais e laterais têm
trajeto vertical, superior e lateral e não têm nome
específico1. Estes ligamentos são espessamentos filiformes
das fáscias que recobrem os músculos psoas maior
e quadrado lombar respectivamente. Há de se
notar que estes músculos (psoas maior e quadrado
lombar) não integram a parte lombar do
diafragma10.
Alguns autores consideram como constituintes do pilar diafragmático não apenas as
fibras musculares que se originam da coluna lombar,
mas também aquelas que têm origem nos
ligamentos arqueados7. Segundo a descrição destes autores,
o pilar seria dividido em três porções: uma
medial (corresponderia ao pilar propriamente dito),
uma lateral (fibras originadas nos ligamentos
arqueados medial e lateral) e uma intermediária (fibras
com origem entre as outras duas porções). Embora
a Terminologia Anatômica não defina os limites
laterais dos pilares, os textos clássicos de anatomia
consideram pilar diafragmático apenas as fibras
musculotendinosas originadas na coluna
vertebral6, 10.
Mais cranialmente, no plano de T12 ou L1, a borda medial dos pilares esquerdo e
direito encontra-se no ligamento arqueado
mediano7, este nem sempre bem
individualizado6. Ele está localizado logo cranialmente ao tronco
celíaco8. O espaço formado posteriormente pela
coluna vertebral, anteriormente pelo ligamento
arqueado mediano e lateralmente pelas bordas mediais
dos pilares esquerdo e direito é denominado
hiato aórtico, que dá passagem à aorta, ao ducto
torácico e, às vezes, à veia ázigo. Em cerca de 15% das
vezes há um ligamento arqueado mediano
inferior, situado anteriormente à aorta e próximo do
tronco celíaco7.
O hiato esofágico, à esquerda do
plano mediano, localiza-se ao nível da vértebra
T10, portanto cranial ao hiato aórtico. Além do
esôfago, passam por ele os troncos vagais e os
ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos.
A formação anatômica do hiato esofágico é
variável, havendo onze variações já
descritas11. A formação anatômica mais comum é aquela em que o hiato
é constituído pelas fibras do pilar direito. Neste
caso, as fibras musculares dividem-se posteriormente
ao esôfago em um ramo esquerdo e outro
direito, ambos contornam o órgão e se unem
anteriormente a ele. No segundo tipo de formação mais comum,
o hiato é formado pelos dois pilares. As fibras do
pilar direito cruzam o plano mediano para formar o
ramo esquerdo e as do pilar esquerdo, da mesma
forma, cruzam para formar o ramo direito (Figura-2).
O cruzamento de ambos os pilares faz-se posteriormente ao
esôfago8, 9,12.
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| Figura 2 _ Desenhos representativos dos tipos mais freqüentes de formação anatômica do hiato esofágico. TIPO I: o hiato esofágico é formado exclusivamente pelo pilar direito, através de um ramo direito e outro esquerdo. TIPO II: a margem direita do hiato esofágico é formada pelo pilar esquerdo e a margem esquerda pelo pilar direito. Legenda: 1) Pilar direito do diafragma; 2) Pilar esquerdo do diafragma; 3) Hiato aórtico; 4) Hiato esofágico. |
A freqüência com que estas
variações anatômicas ocorrem é variável, de acordo com
os estudiosos do tema. Assim, SKANDALAKIS e
col.9 descreveram o primeiro tipo referido de
formação em 58,2% das vezes e o segundo tipo em
38,1%. DELATTRE e col.12 reportaram freqüências de
80% para o primeiro tipo e 15% para o segundo.
KUSTER e INNOCENTI8 encontraram o primeiro tipo em
90% das vezes.
DISCUSSÃO
Embora o termo crurorrafia seja largamente utilizado pelos cirurgiões para descrever
o estreitamento cirúrgico do hiato esofágico, o
mesmo não é adequado. Do ponto de vista
exclusivamente etimológico, crurorrafia significa sutura da crura
ou dos pilares. Cabe esclarecer que crura, em latim, é
o plural de crus, que significa pilar. Entretanto,
nem sempre o cirurgião realiza a sutura dos
pilares (esquerdo e direito). Como foi descrito
anteriormente, em um número considerável de casos, as
estruturas que são suturadas correspondem aos ramos direito
e esquerdo de um único pilar (o direito). Desta
forma, não é possível dizer que a crura (os pilares)
foram suturados, mas apenas um deles (crus). Com isso,
o uso da palavra crurorrafia torna-se impróprio.
O termo hiatoplastia parece mais adequado para descrever com precisão o procedimento
realizado (do latim hiatus, espaço + do latim
plastia, modelagem).
Os elementos anatômicos envolvidos na hiatoplastia também merecem discussão.
Alguns autores definem o estreitamento do hiato como
a aproximação dos pilares direito e esquerdo
do diafragma2-4. Isto se deve principalmente
ao aspecto laparoscópico do campo
operatório. Durante a dissecção da região, observam-se
duas fitas musculares, uma de cada lado do
esôfago. Muitos cirurgiões chamam a fita localizada
à esquerda do esôfago de pilar diafragmático
esquerdo e aquela fita à direita, de pilar diafragmático
direito. No entanto, deve-se lembrar que na maioria
das vezes o hiato esofágico é constituído
exclusivamente pelo pilar direito, através de um ramo esquerdo
e outro direito9, 8,12.
Um segundo grupo de autores define a hiatoplastia como a aproximação dos "braços"
do pilar direito13. Trata-se de uma definição
próxima da realidade, mas não totalmente correta, uma
vez que existem casos em que o hiato é formado
por ambos os pilares diafragmáticos. Há, por fim,
um terceiro grupo de autores que preferem não
se comprometer do ponto de vista anatômico,
não definindo quais estruturas são suturadas
na hiatoplastia3, 14,15.
A Terminologia Anatômica inclui o hiato esofágico como uma das partes do
diafragma (Quadro-1), mas não define quais são as
estruturas anatômicas que o delimitam
lateralmente, dificultando a descrição precisa da hiatoplastia.
Faz-se necessário o emprego de termos que
possam descrever com maior clareza as estruturas anatômicas envolvidas na hiatoplastia.
Durante a cirurgia, é notória a presença
de duas fitas musculares delimitando o hiato
esofágico8. Como foi visto anteriormente, não é possível
chamar a fita direita de pilar direito e a esquerda de
pilar esquerdo em virtude das variações anatômicas
que podem ocorrer na região. Seria mais
coerente denominá-las margens direita e esquerda do
hiato esofágico, e não pilares.
Desta forma, a hiatoplastia esofágica compreende a aproximação das margens direita
e esquerda do hiato. Esta definição é universal e
não muda conforme as alterações anatômicas do
hiato esofágico. O que varia é a formação anatômica
das margens direita e esquerda do hiato esofágico.
A margem direita é composta na maioria das vezes
por um ramo direito do pilar direito e menos freqüentemente pelo pilar esquerdo. Já a
margem esquerda do hiato é formada comumente por
um ramo esquerdo do pilar direito e menos
freqüentemente pelo pilar esquerdo.
Embora os termos margem direita e margem esquerda do hiato esofágico não sejam previstos
na terminologia utilizada para as estruturas do
diafragma (Quadro-1), o emprego dos mesmos torna mais
precisa a definição da hiatoplastia e dissipa a confusão
de termos anatômicos usados para descrever o hiato.
Quadro 1 - Terminologia atualmente empregada para descrever as estruturas anatômicas do diafragma segundo a Sociedade Brasileira de Anatomia1.
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Terminologia Anatômica Internacional |
Terminologia Anatômica (português) |
| Pars lumbalis diaphragmatis | Parte lombar do diafragma |
| Crus dextrum | Pilar direito |
| Crus sinistrum | Pilar esquerdo |
| Lig. arcuatum medianum | Lig. arqueado mediano |
| Lig. arcuatum mediale | Lig. arqueado medial |
| Lig. arcuatum laterale | Lig. arqueado lateral |
| Pars costalis diaphragmatis | Parte costal do diafragma |
| Pars sternalis diaphragmatic | Parte esternal do diafragma |
| Hiatus aorticus | Hiato aórtico |
| Hiatus oesophageus | Hiato esofágico |
| Lig. phrenicooesophagealis | Lig. frenoesofágico |
| Centrum tendineum | Centro tendíneo |
| Foramen venae cavae | Forame da veia cava |
| Trigonum sternocostale | Trígono esternocostal |
| Trigonum lumbocostale | Trígono lombocostal |
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