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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Experiência Brasileira em Cirurgia Laparoscópica Colorretal
Laparoscópica Colorretal Brazilian Experience in Laparoscopic
COORDENADOR
Fco. Sérgio P. Regadas (CE)
DEBATEDORES CONVIDADOS
Marcelo Averbach (SP)
Fábio Campos (SP)
Luis Cláudio Pandini (SP)
Alfredo José dos Reis Neto (SP)
José Reinan Ramos (RJ)
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O objetivo desta Mesa Redonda é discutir com cirurgiões colorretais experientes em procedimentos videolaparoscópicos
sobre a experiência brasileira com os procedimentos colorretais laparoscópicos, procurando determinar as
indicações, limitações, contra-indicações, resultados das ressecções oncológicas e as razões pelas quais não popularizou-se tanto quanto
outros procedimentos cirúrgicos digestivos.
Palavras-chave: LAPAROSCOPIA; CIRURGIA; CÓLON; RETO.
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The aim is to discuss with experienced colorectal surgeons in laparoscopic procedures about the
Brazilian experience in laparoscopic colorectal procedures, trying to obtain determine the
indications, limitations, contra-indications, results in oncologic resections and the reason why the laparoscopic approach
didn't popularize as much as other digestive procedures.
Key words: LAPAROSCOPY; SURGERY; COLON; RECTUM.
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REGADAS FSP, AVERBACH M, CAMPOS FGCM, PANDINI LC, NETO AJR, RAMOS JR. Experiência Brasileira em Cirurgia Laparoscópica Colorretal: Mesa Redonda. Rev bras videocir 2004;2(2):93-97. |
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cirurgia colorretal laparoscópica teve seu
início em 1990 quando Jacobs (Miami-EUA)
realizou uma colectomia direita para o tratamento de adenoma no ceco. Em Dezembro
do ano seguinte (1991), realizamos os primeiros
quatro procedimentos colorretais laparoscópicos no
Brasil (reconstituição do trânsito intestinal pós
Hartmann). Desde então, vários grupos de cirurgiões passaram
a adotar o método, desenvolvendo técnicas
para mobilização do cólon e ligaduras vasculares,
sendo constituído um protocolo nacional, apoiado
pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia,
cujos resultados foram publicados em periódicos
nacionais e internacionais.
Atualmente, o grupo brasileiro detém uma das maiores experiências mundiais no
acesso laparoscópico em Coloproctologia. No entanto,
tem sido observado que houve pouco avanço no
número de cirurgiões a praticar o método. Daí a idéia
de convidar cinco renomados especialistas com
vasta experiência em cirurgia colorretal laparoscópica,
aos quais formulamos cinco questões
procurando explorar os aspectos mais importantes no sentido
de obter-se uma visão mais ampla possível sobre a
prática do acesso laparoscópico colorretal em nosso país.
SÉRGIO REGADAS
Em que situações você indica
prioritariamente o acesso laparoscópico?
MARCELO AVERBACH -
Tenho indicado o acesso laparascópico em pacientes portadores
de afecções benignas que não tenham
contra-indicação clínica para a laparoscopia.
FÁBIO CAMPOS - Nas seguintes situações:
1. Realização de colostomias:
a)para derivação de massas
irressecáveis, obstrutivas, associadas a fístulas,
carcinomatose ou "pelve congelada";
b)precedendo a quimio-irradiação (alguns
casos de câncer de reto ou canal anal);
c)em infecções pélvicas ou perianais
(doenças inflamatórias, Fournier, etc).
2. Em ressecções paliativas de doença
maligna avançada;
3. Em ressecções curativas de pequenos
tumores sigmoideanos ou retais, principalmente na amputação de reto;
4. No tratamento de doenças benignas
(doença diverticular, megacólon, ileíte de Crohn,
pólipos, lipomas, angiodisplasias, proci-dência);
5. Na reconstituição de trânsito pós-Hartmann.
REIS NETO - O acesso laparoscópico tem
indicação em todas as enfermidades benignas dos cólons
que necessitem de terapêutica cirúrgica programada.
A videolaparoscopia nas cirurgias de urgência,
ou emergência, requer uma avaliação minuciosa
das condições do paciente, do tipo de enfermidade e
da capacidade técnica do cirurgião. Exemplifico:
as doenças inflamatórias intestinais (DII) em
fase supurativa ou perfurativa requerem uma
habilidade técnica muito grande e podem expor o paciente
a riscos cirúrgicos desnecessários. Atualmente,
o acesso laparoscópico é prioritário para o
tratamento dos tumores do reto baixo com indicação
de amputação abdomino-perineal.
LUIS PANDINI - Indico na doença
diverticular eletiva, em pólipos não passíveis de
ressecção endoscópica e em casos selecionados de
reconstrução pós-Hartmann, megacólon, prolapso retal
completo, doença inflamatória intestinal, polipose intestinal
e realização de colostomia e ileostomia. No
câncer colorretal, indico em casos selecionados e
localizados no sigmóide, reto superior, reto inferior e
cólon direito.
REINAN RAMOS - Indico prioritariamente
no tratamento da doença diverticular do sigmóide
não complicada, no prolapso retal completo (retopromontofixação), na doença de
Crohn ileocecal (VL assistida), nas colectomias por
tumores benignos, na reconstituição do trânsito
intestinal pós-Hartmann, na retocolite ulcerativa ou
polipose familiar (proctocolectomia com ou sem bolsa em
J-VL assistida) e nos cânceres não avançados do
reto superior, sigmóide e canal anal.
SÉRGIO REGADAS
Com relação ao seu movimento cirúrgico,
qual o percentual de procedimentos laparoscópicos ?
MARCELO AVERBACH - Em relação ao
meu movimento de cirurgia colorretais, cerca de 30%
são realizadas por via laparoscópica.
FÁBIO CAMPOS - Considerando-se apenas
o movimento de cirurgias colorretais, meu
porcentual de procedimentos laparoscópicos é de
aproximada-mente 20 %. Contribui para isso a seleção
pré-operatória dos doentes, que acaba excluindo
aqueles que não apresentam características favoráveis
para realização de operações videolaparoscópicas,
como os pacientes já submetidos a operações
abdominais prévias, portadores de tumores colorretais que
não se enquadrem nos critérios apresentados na
primeira pergunta, pacientes muito obesos e com
condições clínicas associadas (doença pulmonar
obstrutiva crônica, cardiopatias, etc). Infelizmente, ainda
existe um grupo minoritário de pacientes em que não
é possível utilizar técnicas de videocirurgia
pela indisponibilidade do material laparoscópico
(hospital público) e ou impossibilidade de seu uso
(não liberação por convênios e seguros).
REIS NETO - Está na íntima relação com
a enfermidade presente e com a experiência da
equipe. Em se tratando de enfermidades benignas como
na enfermidade diverticular hipertônica dos
cólons (perissigmoidite ou abscesso localizado),
no megacólon adquirido, na procidência retal,
na inércia cólica e na apendicite aguda esta via
de acesso é prioritária e beira os 90%. Na
"Doença Inflamatória Intestinal" com indicação de
cirurgia programada, o acesso laparoscópico está em
torno de 60%. Em pacientes com câncer colorretal
a porcentagem cai para 30%. Pesa muito nestas indicações alguns fatores extras: treinamento
de residente, condições do paciente e
volume/tamanho/localização da neoplasia.
LUIS PANDINI - Atualmente a ressecção
laparos-cópica representa cerca de 25 a 30 por cento
do meu movimento cirúrgico. Nos casos onde o
acesso laparoscópico está indicado tenho operado cerca
de 60 por cento por esta via.
REINAN RAMOS - No Serviço de
Coloproctologia do Hospital do Andaraí o acesso
videolaparoscópico é utilizado em 20% das operações abdominais.
Na clínica privada ocorre em 40% em
função, basicamente, das melhores indicações.
SÉRGIO REGADAS
Você indica o acesso laparoscópico para
o câncer colorretal ?
Se afirmativo, em quais situações ?
MARCELO AVERBACH - Atualmente tenho indicado o acesso laparoscópico no câncer,
somente quando se trata de pólipo degenerado com
indicação de ressecção cirúrgica.
FÁBIO CAMPOS - Sim. Indico para
tumores pequenos do sigmóide ou reto alto sem sinais
de invasão local, para tumores de reto baixo
com indicação de amputação do reto e nas
ressecções paliativas em qualquer localização.
REIS NETO - Sim. A via laparoscópica é
prioritária para os pacientes com tumores de reto baixo ou
alto. Para os tumores de reto médio irá depender
das condições anatômicas da pelve. Os
atuais grampeadores não facilitam a secção da ampola
retal aos 4 ou 5 centímetros da linha
pectínea, principalmente em pacientes obesos e com
pelves estreitas - nestas circunstâncias, a utilização de
uma via combinada (incisão transversa supra-púbica)
ou de uma técnica de abaixamento (Mandache
ou mesmo Cutait) pode ser uma alternativa válida
no acesso laparoscópico. Considero o acesso
laparos-cópico extremamente válido para os tumores
do hemicólon esquerdo e transverso.
Entretanto, seleciono a laparoscopia apenas para os
pequenos tumores do hemicólon direito.
LUIS PANDINI - Utilizo o acesso laparoscópico
no câncer colo-retal desde 1994, de maneira
seletiva. Indico preferencialmente em tumores do
sigmóide, reto superior, reto inferior e cólon direito, móveis
e não aderidos.
REINAN RAMOS - Sim. Indico
prioritariamente nos tumores classificados como T1, T2, T3
localizados no cólon direito, esquerdo, sigmóide, reto
superior e porção distal do reto inferior.
SÉRGIO REGADAS
Indique o seu índice de conversão
ou alternação e qual a principal causa ?
MARCELO AVERBACH - O meu índice
de conversão é de cerca de 3 %. A principal causa
de conversão é dificuldade de orientação
anatômica nos processos inflamatórios agudos.
FÁBIO CAMPOS - Meu índice médio
de conversão é de 12% e a causa mais freqüente é
a dificuldade técnica causada pela presença
de aderências. Menos comumente, lesões
iatrogênicas intra-operatórias (lesão vascular e de alças)
foram causa de conversão.
REIS NETO - Nos últimos 50 casos, é inferior
a 3%. A razão fundamental desta baixa alternância
é a seleção rigorosa dos pacientes e uma
melhor experiência técnica da equipe cirúrgica.
LUIS PANDINI - No início de minha
experiência o índice de alternação era cerca de 25 por
cento. Atualmente, devido a seleção dos pacientes e
do tipo de patologia, a taxa de alteração ou
conversão é de aproximadamente 8 por cento. A principal
causa é dificuldade técnica.
REINAN RAMOS - A taxa de conversão em
nosso Serviço é de 9,5%. Massa/Tumor foi a
principal causa.
SÉRGIO REGADAS
Por que a cirurgia colorretal laparoscópica
não conseguiu ainda popularizar-se ?
Teria
alguma sugestão para acelerar este processo ?
MARCELO AVERBACH - A cirurgia
colorretal requer não somente maior habilidade cirúrgica,
como equipamentos e materiais específicos e onerosos.
Além disso, a indicação é menos freqüente do que
outros procedimentos, como "por exemplo" a
colecistectomia, fazendo com que um menor número de
cirurgiões sejam treinados e, portanto, indiquem menos a
via laparoscópica na Coloproctologia.
Talvez o processo de incorporação da
cirurgia laparoscópica em Coloproctologia possa ser
acelerado por cursos práticos onde os cirurgiões possam
ser treinados e, posteriormente, assistidos nos
primeiros procedimentos, fazendo com que o primeiro
contato e resultados iniciais sejam favoráveis e estimulantes.
FÁBIO CAMPOS - Acredito que a
dificuldade para este procedimento se popularizar deve-se
ao fato de que a cirurgia colorretal é um
procedimento avançado e, como tal, requer
especialização, treinamento, sabedoria (para indicar),
paciência (para realizar) e material específico (que eleva
os custos).
A aceleração deste processo vai ocorrer
na medida em que se acumule experiência
suficiente para provar de maneira inequívoca seus
reais benefícios - ou seja, em quais situações
a videocirurgia é mais bem indicada. Essa
avaliação deve ser ampla e incluir benefícios como
rápida recuperação pós-operatória, menor morbidade,
além de custos, pelo menos, equivalentes.
REIS NETO - Este assunto tem sido
bastante discutido e segue controverso. A
colectomia videolaparoscopia apresenta um grau de
dificuldade maior de execução, requerendo um
melhor conhecimento da laparoscopia e da cirurgia colorretal. Necessita, portanto, um
treinamento mais demorado e um número maior de
pacientes por ano para um bom treinamento. Além
disso, requer um aparelhamento técnico dispendioso,
nem sempre coberto pelos seguros-saúde. Os
novos instrumentos de secção e ligadura vascular
são excelentes, porém, muito além da cobertura
dos convênios. Muito embora existam
trabalhos demonstrando vantagens deste acesso
laparoscópico tanto na recuperação do paciente quanto
nos resultados a curto e longo prazo, a relação
custo/benefício não tem sido significativamente
relevante para impor o método. Interessante ressaltar a
procura pelo curso de cirurgia laparoscópica no
último Congresso da American Society of Colon and
Rectal Surgeons e a mudança observada quanto
aos resultados.
LUIS PANDINI - Na minha opinião as causas
são múltiplas. Em primeiro lugar, a cirurgia colorretal
é mais complexa que a colecistectomia, a
correção do refluxo gastro-esofágico, as hernioplastias,
a esplenectomia, etc. Requer um período bem
maior de aprendizado, muitas vezes dispendioso e
com custo elevado para o cirurgião. Na
cirurgia laparoscópica é necessário que o cirurgião tenha
um bom volume de cirurgia abdominal para que possa selecionar seus pacientes para o
acesso laparoscópico, o que na prática não ocorre
com grande parte dos especialistas em Coloproctologia.
Outro óbice é a indicação no câncer colorretal.
Os implantes nos locais dos trocartes tiveram, e
ainda têm, uma influência restritiva a esta via de acesso.
Nas colectomias laparoscópicas o tempo
operatório é mais prolongado e o custo da aparelhagem,
dos instrumentais e a baixa remuneração dos
profissionais inviabiliza muitas vezes a preferência por
esta técnica. Nos serviços ou hospitais em que o
volume de cirurgia colorretal permite a seleção de
pacientes para realização de cirurgia laparoscópica,
poderiam formar-se equipes cirúrgicas interessadas
em desenvolver esta técnica. Os centros que já
realizam estes procedimentos tornar-se-iam referência
para cirurgiões interessados neste método, e
estariam ligados às sociedades afins. O uso de
dispositivos para utilização da mão, ou as cirurgias
combinadas (parte laparoscópica, parte convencional),
poderiam fazer parte do treinamento do cirurgião com
pouca experiência em videocirurgia. E, por último,
é importante salientar que no início da experiência
a cirurgia tutorada, com a seleção adequada
dos pacientes e do tipo de patologia, é a melhor
maneira de diminuir o risco de complicações inerentes
ao método.
REINAN RAMOS - A maior utilização do
acesso videolaparoscópico depende de vários
fatores. Entretanto, a equação treinamento/curva
de aprendizado demorada (volume de
operações) associada à remuneração não diferenciada,
diminui a motivação dos especialistas. Além disso,
as controvérsias em relação às indicações e
resultados baseados em evidências, junto ao não
esclarecimento dos benefícios do uso do acesso à população e
aos médicos não especialistas, mantém o ritmo lento
de crescimento. Uma maior divulgação,
principal-mente, para os médicos não especialistas
poderá motivar os especialistas e acelerar este processo.
COMENTÁRIOS FINAIS
Atualmente, as indicações,
limitações, contra-indicações e as técnicas
cirúrgicas laparoscópicas colorretais estão muito
bem estabelecidas. Constata-se, portanto, que não é
um método para ser adotado de maneira
indiscriminada para todas as afecções colorretais.
É necessário que o especialista tenha
a devida noção de quando indicar o
acesso laparoscópico no sentido de evitar-se a
conversão, pois este é um fator que eleva substancialmente
os custos do procedimento cirúrgico, além de
prolongar bastante o tempo operatório.
Com relação às neoplasias malignas,
tanto a experiência do grupo nacional, quanto à
literatura internacional, demonstram resultados
semelhantes ao acesso laparotômico quando
adequadamente indicados - ou seja, nos casos de tumores restritos
à parede do intestino, excetuando-se
aqueles localizados no 1/3 médio do reto, devido
à dificuldade em se realizar a secção grampeada
do reto em níveis muito baixos. Daí o reduzido
índice de conversão praticado pelo grupo brasileiro
(média de 7,0%).
Com relação ao lento avanço
na popularização do acesso laparoscópico
em Coloproctologia, concordo com o exposto pelos demais colegas quando ressaltaram, sobretudo,
a necessidade de superar a curva de aprendizagem que, em geral, é considerada em torno de
40 procedimentos cirúrgicos.
É, portanto um método excepcional para
os pacientes devido aos bons resultados obtidos no
pós-operatório, tanto pela redução da dor quanto
das complicações trombo-embólicas, infecciosas e
de parede abdominal, mas péssimo para o
cirurgião devido à longa curva de aprendizado e
tempo cirúrgico mais prolongado, especialmente no
início da experiência.
As novidades cirúrgicas que avançam
de forma célere são aquelas boas para o paciente e
ainda melhores para o cirurgião.
Ao finalizarmos esta discussão, gostaria
de agradecer aos nossos ilustres convidados por aceitarem nosso convite e pela brilhante
participação nesta discussão.
MESA REDONDA: Experiência Brasileira em Cirurgia Laparoscópica Colorretal
Marcelo Averbach (São Paulo, SP)
Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo; Cirurgião do Hospital Sírio Libanês
São Paulo, SP.
maverbach@uol.com.br
Luis Cláudio Pandini (Araçatuba, SP)
Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP;
Chefe do Serviço de Coloproctologia da Santa Casa de
Araçatuba, São Paulo; TSBCP.
videolap@terra.com.br
José Reinan Ramos (Rio de Janeiro, RJ)
Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Municipal
do Andaraí. Mestre em Cirurgia pela Universidade de
Illinois-Chicago-EUA; Membro Nato do Conselho Superior
do Colégio Brasileiro de Cirurgiões; TCBC, TSBCP
j.reinan.ramos@openlink.com.br
Fábio Campos (São Paulo, SP)
Médico-Assistente da Disciplina de Coloproctologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo; Doutor pela Faculdade
de Medicina da USP; Secretário da SOBRACIL-SP.
fgmcampos@terra.com.br
Alfredo José dos Reis Neto (Campinas, SP)
Professor Titular da PUC-Campinas; Presidente da
Associação Latino Americana de Coloproctologia; Ex-Presidente
da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
Delegado da International Council of Coloproctology
reisneto@lexxa.com.br
Fco. Sérgio P. Regadas (Fortaleza, CE)
Professor Titular, Coordenador da Disciplina de
Cirurgia Digestiva da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará; TSBCP, TCBC, TCBCD.
sregadas@baydenet.com.br