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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Avaliação da Histeroscopia como Método Diagnóstico de Alterações Endometriais em Pacientes sob Terapia Adjuvante com Tamoxifeno para Câncer de Mama*
Evaluate Hysteroscopy as a Diagnostic Method of Endometrial Alterations, in Patients under Auxiliary Therapy with Tamoxiphen for Breast Cancer*
Fernando de Araújo Medeiros1, Marcos Mendonça2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais - Brasil
* Artigo baseado em tese, apresentada no Curso de Pós-graduação da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção
de Título de Mestre. Faculdade de Medicina da UFMG, 2003.
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a histeroscopia como método diagnóstico
de alterações endometriais em pacientes sob terapia adjuvante
com tamoxifeno para câncer de mama, comparando os
achados histeroscópicos com o exame histológico (padrão ouro) da
amostra obtida pela biópsia dirigida do endométrio. MÉTODOS:
Foram estudadas 64 pacientes pré e pós-menopausadas, sob
terapia adjuvante com tamoxifeno para câncer de mama, por meio da
ultra-sonografia endovaginal e da histeroscopia diagnóstica associada
à biópsia dirigida do endométrio, correlacionando os resultados
de tais exames com o resultado anatomopatológico. Para validar
os resultados dos exames calculamos a sensibilidade, especificidade,
a acurácia, o valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. E
para avaliar a concordância da histeroscopia e da ultra-sonografia com
os resultados anatomopatológicos foi utilizada a estatística de
Kappa. RESULTADOS: A histeroscopia apresentou uma sensibilidade de
100%, especificidade de 86%, valor preditivo negativo de 100%,
valor preditivo positivo de 77,8%, acurácia de 90,6% e Índice de
Kappa de 0,80, o que representa uma concordância muito boa com o
exame anatomopatológico. A ultra-sonografia apresentou alta taxa de
falso-positivo, mesmo utilizando-se de vários pontos de corte na
medida do endométrio. A alteração endometrial mais
freqüentemente encontrada foi atrofia glandular cística do endométrio 31,2%,
seguida de pólipos 26,6%, atrofia endometrial simples 23,5%,
endométrio proliferativo 12,5%, hiperplasia simples 3,1% e miomas
3,1%. CONCLUSÕES: A histeroscopia demonstrou ser um método
seguro, eficaz e adequado para avaliar e monitorizar o endométrio
de pacientes acometidas pelo câncer de mama em uso de
tamoxifeno, apresentando uma boa acurácia no diagnóstico de
lesões endometriais.
Palavras-chave: HISTEROSCOPIA; TAMOXIFENO/efeitos
adversos; ENDOMÉTRIO/lesões; ULTRA-SONOGRAFIA ENDOVAGINAL.
MEDEIROS FA, MENDONÇA M. Avaliação da Histeroscopia como Método Diagnóstico de Alterações Endometriais em Pacientes sob Terapia Adjuvante com Tamoxifeno para Câncer de Mama. Rev bras videocir 2004;2(1):5-13
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câncer de mama é uma doença que
acomete milhares de mulheres em todo o
mundo, com uma grande repercussão em nível de saúde pública. É considerada a
principal causa de mortalidade feminina por câncer no
Brasil, o que é consistente com o padrão
observado mundialmente. As taxas de incidência têm
crescido constantemente e estima-se a ocorrência de
36.090 casos novos no Brasil no ano de
2002.1, 2
Aproximadamente 180.000 mulheres são acometidas pelo câncer de mama anualmente
nos Estados Unidos. Segundo dados do National
Cancer Institute / USA, o risco de desenvolver essa
doença até os 85 anos é de aproximadamente 12,5% -
ou seja, uma em cada oito mulheres, sendo o risco
de morte pela mesma em torno de 3,4%.1
O tamoxifeno é uma droga de primeira
linha na terapia endócrina adjuvante do câncer de
mama em todos os seus estádios e largamente utilizada
em vários países. Mais de 3 milhões de pacientes
têm recebido regularmente o tratamento em todo
o mundo. Trabalhos recentes indicam a sua
eficácia também na quimioprevenção do câncer de
mama em pacientes de risco, o que deve aumentar
ainda mais o número usuárias.1, 3
Desde as publicações de KILLACKEY et
al. (1985) e FORNANDER et al. (1989), relatando a associação do uso do tamoxifeno ao
desenvolvimento do câncer de endométrio, muitos trabalhos sobre
os efeitos adversos desse fármaco foram publicados.
Diversos autores referem a influência do tamoxifeno na
gênese de alterações endometriais, levando ao surgimento
de lesões como pólipos, hiperplasias, miomas, sarcomas
e adenocarcinoma de endomé-trio.4, 5
De acordo com vários trabalhos, o risco
de câncer de endométrio é aumentado nas
pacientes em uso de tamoxifeno, variando de 1,3 a 7,5 o
risco relativo. Isso implica um grande número
de mulheres expostas e a necessidade de
estabelecer um método para avaliação e
acompanhamento ginecológico dessas
pacientes.6, 7
Até o momento, não está claro na
literatura, qual seria o método mais adequado de controlar
e monitorizar o endométrio das pacientes durante
o uso do tamoxifeno. Vários protocolos têm
sido sugeridos para identificar de forma pouco
invasiva e precocemente as alterações endometriais,
porém, com resultados conflitantes.3, 8, 9, 10
A ultra-sonografia endovaginal tem sido utilizada como um método eficaz de
rastreamento do endométrio em circunstâncias especiais,
através de sua medida, dessa forma, afastando
lesões endometriais ou orientando para investigações
mais profundas. Entretanto, tal método não tem
sido amplamente aceito para avaliar e monitorizar
o endométrio das pacientes em uso de
tamoxifeno. Vários trabalhos têm demonstrado uma
discordância entre os exames ultra-sonográficos e os
resultados anatomopatológicos do
endométrio.8
Imagens sonográficas bizarras são
obser-vadas, apresentando-se como espessamento endometrial heterogêneo e irregular, algumas
vezes, com áreas císticas sugerindo alterações
endometriais como pólipos, hiperplasias e adenocarcinomas
de endométrio e que muitas vezes não são
confirmadas pelo exame anatomopatológico de espécimes
obtidas por biópsia dirigida ou por peças cirúrgicas
pós-histerectomia.11
Embora o tamoxifeno possa determinar uma ação proliferativa, resultados
ultra-sonográficos sugestivos de espessamento endometrial podem
ser interpretados erroneamente, elevando a taxa de "falsos-positivos" desse método. Com isso,
podem levar um grande número de pacientes a
serem submetidos a procedimentos invasivos
desnecessários para se estabelecer o diagnóstico
definitivo.5, 2
A biópsia endometrial realizada às
cegas, que seria padrão ouro na investigação e
monito-rização do endométrio, é considerada limitada
por dificuldades técnicas. Portanto, sua realização
não oferece uma boa relação custo/benefício para
as pacientes.5
Por meio da histeroscopia, toda a cavidade endometrial pode ser avaliada e detalhes
do endométrio são observados. A biópsia é dirigida
e, inclusive, a microscopia de lesões ou áreas
suspeitas pode ser realizada proporcionando aumento
da acurácia e precisão no diagnóstico de
condições patológicas focais ou difusas da cavidade
endo-metrial. O procedimento é simples, de fácil
execução, bem tolerado e com boa aceitabilidade
pelas pacientes.2
Assim, a histeroscopia, ao permitir uma
visão direta do endométrio, constitui-se em
valioso método propedêutico para o acompanhamento
das pacientes com risco de lesões endometriais.
Pretendemos, com este trabalho, avaliar a acurácia da histeroscopia em identificar,
preco-cemente, possíveis lesões endometriais em
pacientes sob terapia adjuvante com tamoxifeno.
Acreditamos que esse método possa colaborar de forma
decisiva no controle e monitorização dessas pacientes.
PACIENTES E MÉTODOS
Este é um estudo transversal e
descritivo, em que foram selecionadas 68 pacientes sob
terapia adjuvante com tamoxifeno para câncer de
mama, admitidas no Serviço de Mastologia da
Faculdade de Medicina da UFMG, no período de Fevereiro
de 2000 a Novembro de 2002. Todas as pacientes responderam ao formulário de pesquisa e
foram detalhadamente esclarecidas quanto aos procedimentos, bem como os objetivos do estudo,
e obtido o consentimento pós-informado. O
protocolo de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética
do Hospital das Clínicas da UFMG, sendo
aprovado sem restrições.
Os critérios para inclusão no estudo
foram: a) pacientes pré e pós-menopausadas, sob
terapia adjuvante com tamoxifeno (20mg/dia) para
câncer de mama, por um tempo superior a seis
meses; b) pacientes com medida endometrial igual ou
maior a 5mm, medida pela ultra-sonografia
endovaginal; c) pacientes em amenorréia há pelo menos
seis meses; d) pacientes que não estavam
utilizando outros medicamentos, com efeitos sobre
o endométrio; e) pacientes que estivessem de
acordo e assinassem o termo de consentimento
pós-informado. Os critérios de exclusão foram:
a) pacientes portadoras de infecção pélvica;
b) pacientes com sangramento uterino; c) pacientes com contra-indicação clínica para a realização
dos procedimentos.
Das 68 pacientes selecionadas 4 foram excluídas. Entre as 64 pacientes estudadas, o
tempo de uso do tamoxifeno variou de seis a 60 meses,
com média de 22,6 meses e mediana de 21,5 meses.
A idade variou de 33 a 85 anos com média de
56,8 anos e mediana de 53 anos. O índice de
massa corpórea foi em média de 29,5 (Kg/m) e
mediana de 30 (Kg/m). Cinqüenta por cento das
pacientes apresentaram alguma afecção pregressa, sendo
a maioria portadora de hipertensão arterial.
Após a avaliação clínica, as pacientes
foram submetidas à ultra-sonografia endovaginal.
Todos os exames foram realizados pela mesma equipe
de ultra-sonografistas, com aparelho Sonoline SI
700, marca Simens, utilizando-se sonda endovaginal
de 7,5 MHz. Avaliou-se a ecogenicidade do
endométrio e sua espessura no eixo longitudinal do útero,
na área mais espessa no diâmetro
antero-posterior, incluindo-se as duas camadas endometriais.
O endométrio foi considerado ecograficamente
atípico quando se apresentava heterogêneo e irregular,
com imagens císticas. As pacientes que
apresentaram medida endometrial igual ou maior a 5mm
foram selecionadas para a realização da histeroscopia
e biópsia dirigida.
Todos os exames histeroscópicos foram realizados pelo mesmo médico, no bloco
cirúrgico do Hospital das Clínicas da UFMG, utilizando-se
o histeroscópio com ângulo óptico de 30º, marca
Storz, com uma ótica de 250mm x 4mm, acoplado à
camisa de 245 x 5mm. Utilizou-se um sistema de
iluminação fonte externa de luz fria, com lâmpada
halogênica de 250 W, conduzida por cabos de fibra ótica.
A distensão da cavidade uterina foi obtida
utilizando-se soro fisiológico, introduzido no útero sob
pressão, com auxílio de um esfignomanômetro sob
80mmHg de pressão colocado em torno do frasco contendo
o meio líquido, a um metro de altura do
paciente. Foram avaliados, de forma sistemática, o
canal cervical, a cavidade uterina, o aspecto
endometrial e os óstios tubários. As imagens histeroscópicas
foram visualizadas no monitor de vídeo de 19
polegadas. Após o término da histeroscopia, procedeu-se
a realização de biópsia dirigida às áreas
consideradas suspeitas de alterações e exérese de
lesões identificadas. Para a realização da
biópsia endometrial utilizou-se uma pinça com
superfície cortante tipo saca-bocado, com 2 ou 3 mm de
diâ-metro. No caso de lesões vegetantes ou
tumorais, realizou-se exérese das mesmas por meio de
dilatação e curetagem ou ressecção histeroscópica
cirúrgica, sob anestesia peridural ou raquidiana.
A amostra endometrial obtida por biópsia era colocada em recipiente plástico
contendo solução de formol a 10% e encaminhada ao
Labora-tório de Anatomia Patológica da Faculdade
de Medicina da UFMG, para ser submetida a exame histológico.
Para a análise estatística utilizou-se
o programa MINITAB for Windows versão 11. Calculou-se a sensibilidade especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e
a acurácia para validar os resultados dos exames
de histeroscopia e análise por meio de tabela
binária ou 2 x 2, com intervalo de confiança de 95%
das proporções obtidas no estudo. Utilizou-se o
Teste Exato de Fisher para calcular o valor "p" -
menor que 5% (0,05) é considerado significativo.
Para avaliar a concordância da
histeroscopia e da ultra-sonografia com os resultados
anato-mopatológicos, foi utilizada a estatística de Kappa.
RESULTADOS
Utilizamos a técnica de regressão
logística para avaliar o efeito do índice de massa
corporal (IMC) e do tempo de uso do
tamoxifeno, no resultado anatomopatológico. É possível verificar que
não existe associação entre o IMC e o
resultado anatomopatológico (p= 0,404). No entanto ,
pode-se observar que existe associação entre o
tempo de uso do tamoxifeno e o resultado
anatomopatológico ( p= 0,010 ).
O achado histeroscópico mais freqüente
- 22/64 (34,4%), foi de um endométrio
brilhante, edemaciado, atrófico e com várias vesículas
localizadas ou difusas por toda a cavidade endometrial,
sugestivo de alteração endometrial patológica, no
entanto, compatível com o quadro de atrofia glandular
cística que não representa alteração patológica ao
estudo anatomopatológico.
Quanto aos achados dos exames histeroscópicos realizados nas 64 pacientes estudadas,
foram encontrados endométrio com atrofia glandular
cística em 22 (34,4%), pólipos em 17 (26,6%),
endométrio com atrofia simples em 12 (18,7%), hiperplasia em
8 (12,5%), endométrio funcional proliferativo em
3 (4,7%) e mioma em 2 (3,1%) pacientes.
No estudo anatomopatológico das amostras obtidas pela biópsia dirigida, foram
diagnosticados: atrofia glandular cística em 20 (31,2%)
pacientes, pólipos em 17 (26,6%), atrofia endometrial
simples em 15 (23,5%), endométrio funcional
proliferativo em 8 (12,5%), hiperplasia em 2 (3,1%) e
mioma submucoso em 2 (3,1%) pacientes (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição dos diagnósticos obtidos pela histeroscopia e pelo estudo anatomopatológico.
| Diagnóstico | Histeroscopia | Anatomopatológico | ||
| n | (%) | n | (%) | |
| AGC | 22 | 34,4 | 20 | 31,2 |
| Pólipos | 17 | 26,6 | 17 | 26,6 |
| Atrófico | 12 | 18,7 | 15 | 23,5 |
| Proliferativo | 03 | 4,7 | 08 | 12,5 |
| Hiperplasia | 08 | 12,5 | 02 | 3,1 |
| Mioma | 02 | 3,1 | 02 | 3,2 |
| Total | 64 | 100 | 64 | 100 |
Três pacientes apresentaram estenose cervical acentuada e duas tiveram perfuração
uterina como complicação da histeroscopia.
A medida do endométrio pela ultra-sonografia endovaginal variou de 5mm a
30,5mm, com uma média de 9,6mm e mediana de 7,9mm.
Avaliamos as medidas do endométrio
obtidas pela ultra-sonografia endovaginal e comparamos
com o resultado anatomopatológico. Com base
nos resultados, podemos verificar que um bom ponto
de corte para a medida do endométrio é superior a
8mm. Utilizando esse parâmetro, obteve-se
sensibilidade de 76,2%, especificidade de 62,8%, valor
preditivo positivo de 50%, valor preditivo negativo de
84,4%, acurácia de 71,9% e falso-positivo de 45,8%
(Tabela 2).
Tabela 2 - Avaliação das medidas do endométrio obtidas pela ultra-sonografia e a comparação com o resultado anatomopatológico.
| Medida do endométrio | Sensibilidade | Especificidade | VPP | VPN | Acurácia | Falso positivo |
| 06 mm | 100% | 30,2% | 41,2% | 100% | 53,1% | 58,8% |
| 07 mm | 100% | 52,3% | 48,8% | 100% | 67,2% | 51,2% |
| 08 mm | 76,2% | 62,8% | 50,0% | 84,4% | 67,2% | 50,0% |
| 09 mm | 65,0% | 75,0% | 54,2% | 82,5% | 71,9% | 45,8% |
| 10 mm | 57,1% | 79,1% | 57,1% | 79,1% | 71,9% | 42,0% |
Houve uma discrepância entre os achados ultra-sonográficos, histeroscópicos e
histopatológicos na avaliação do endométrio das
pacientes estudadas. Esta discrepância deveu-se a
alterações císticas e edematosas do endométrio que
sugerem doença. Porém, na verdade, constituem, ao
exame anatomopatológico, em atrofia glandular
cística (Gráficos 1 e 2).
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Gráfico 1 - Comparativo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia e falso-positivo da ultra-sonografia (utilizando-se o ponto de corte de 6mm na medida do endométrio) e da histeroscopia com relação ao exame anatomopatológico. |
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Gráfico 2 - Comparativo da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, acurácia e falso-positivo da ultra-sonografia (utilizando-se o ponto de corte de 10mm na medida do endométrio) e da histeroscopia com relação ao exame anatomopatológico. |
Avaliamos a acurácia da histeroscopia
para diagnosticar as alterações patológicas de forma
geral e realizamos uma análise multivariada para
as diversas alterações patológicas identificadas
no estudo. Para verificar a concordância dos resultados da histeroscopia com o
anatomo-patológico, foi utilizada a estatística de
Kappa (Tabelas 3, 4 e 5).
Tabela 3 - Comparação entre a histeroscopia e o resultado anatomopatológico de acordo com a identificação de alterações.
| Histeroscopia | Anatomopatológico | Total | |
| Anormal | Normal | ||
| Anormal | 21 | 6 | 27 |
| Normal | 0 | 37 | 37 |
| Total | 21 | 43 | 64 |
|
Sensibilidade:m 100% (100% ; 100%) Especificidade: 86,0% (75,7% ; 96,4%) Valor de predição positiva: 77,8% (62,1% ; 93,5%) Valor de predição negativa: 100,0% (100,0% ; 100,0%) Acurácia: 90,6% (83,5% ; 97,8%) Estatística de Kappa (grau de concordância): 0,80 (0,65 ; 0,95) ® Concordância muito boa. |
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Tabela 4 - Índice de concordância de Kappa entre os resultados da histeroscopia e do exame anatomopatológico.
| Histeroscopia | Anatomopatológico |
Total |
|||||
| AGC | Atrófico | Pólipo | Hiperplasia | Proliferativo | Mioma | ||
| AGC | 18 | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 | 22 |
| Atrófico | 1 | 11 | 0 | 0 | 0 | 0 | 12 |
| Pólipo | 0 | 0 | 17 | 0 | 0 | 0 | 17 |
| Hiperplasia | 1 | 0 | 0 | 2 | 5 | 0 | 8 |
| Proliferativo | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 3 |
| Mioma | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 |
| Total | 20 | 15 | 17 | 2 | 8 | 2 | 64 |
| Estatística de Kappa (grau de concordância): 0,77 (0,66 ; 0,89) ® Concordância boa. | |||||||
Tabela 5 - Avaliação da histeroscopia nas diversas patologias.
| Histeroscopia | S | E | VPP | VPN | FP | FN | Acurácia | Kappa | Grau de Concord. |
| Endométrio Atrófico | 73,3% | 90% | 91,7% | 92,3% | 2,0% | 26,7% | 92,2% | 0,77 | Boa |
| Endométrio Proliferat | 37,5% | 100% | 100% | 91,8% | 0% | 62,5% | 92,2% | 0,51 | Moderada |
| AGC | 90% | 90,9% | 81,8% | 95,2% | 9,1% | 10% | 90,6% | 0,79 | Boa |
| Pólipo | 100% | 100% | 100% | 100% | 0% | 0% | 100% | 1,0 | Muito boa |
| Mioma | 100% | 100% | 100% | 100% | 0% | 0% | 100% | 1,0 | Muito boa |
| Hiperplasia | 100% | 90,3% | 25% | 100% | 9,7% | 0% | 90,6% | 0,37 | Fraca |
DISCUSSÃO
A histeroscopia tornou-se parte imprescindível da propedêutica ginecológica.
O método evoluiu, melhoraram os
equipamentos, difundiu-se entre os ginecologistas e
tornou-se acessível a todos os sistemas de saúde. O
exame pode ser realizado em consultório ou
ambulatório, não sendo necessário o uso de anestésicos e nem
a internação hospitalar, o que permitiu a
redução significativa dos custos operacionais e aumentou
a aceitabilidade do método.
O exame histeroscópico tem apresentado uma acurácia bem superior aos outros métodos
de avaliação da cavidade endometrial e com
baixos índices de complicações. Segundo alguns
autores, é o método de escolha para avaliação e
monitorização do endométrio das pacientes em uso de
tamoxifeno. Entretanto, poucos trabalhos têm
avaliado especificamente a acurácia da histeroscopia
nessa situação.13, 14
O tamoxifeno, embora apresente um efeito comprovadamente benéfico no
tratamento adjuvante no câncer de mama, é uma droga
que exerce uma ação direta sobre o
endométrio, causando-lhe alterações específicas, por
complexos mecanismos de ação que ainda não estão
bem esclarecidos, podendo levar ao aumento de
lesões patológicas como pólipos, miomas,
adenomiose, hiperplasias e, principalmente, o câncer
de endométrio. O risco dessas alterações
endometriais torna necessário o controle e
monitorização adequada dessas
pacientes.5, 10, 12, 15
Alguns autores têm descrito
alterações endometriais específicas nas pacientes em uso
de tamoxifeno, sugerindo atividade endometrial ou alterações patológicas. Mas, ao estudo
histológico, evidenciaram atrofia endometrial, ou melhor,
atrofia glandular cística do
endométrio.3, 11, 13, 16, 17, 18,
19 Coincidindo com tais autores, essa foi a
alteração endometrial mais encontrada neste
trabalho (31,2%). A histeroscopia apresentou-se com
a imagem de um endométrio brilhante,
edemaciado, atrófico, e com diversas vesículas espalhadas por
toda a cavidade endometrial, ou localizadas em
vários segmentos do endométrio. A maioria das
pacientes deste estudo (67,2%) não apresentou
alterações patológicas, sendo que em 31,2% as
pacientes apresentaram atrofia glandular cística, em
23,5% endométrio atrófico e em 12,5%
endométrio proliferativo.
Semelhantemente ao relatado por outros autores, neste trabalho não encontramos
nenhum caso de câncer ou hiperplasia atípica, apesar
do aumento no risco de desenvolvimento de
lesões malignas e pré-malignas nessas pacientes,
descritos em diversas
publicações.4, 15, 16, 19 Talvez isso
tenha ocorrido por não termos incluído no estudo
as pacientes sintomáticas em que se encontra
maior ocorrência dos casos, ou devido ao tamanho
da amostra. De acordo com os dados da literatura,
a possibilidade de ocorrer um caso de câncer em
tais pacientes é de 2-3/1.000 pacientes. Portanto,
seria necessária a realização de estudo com
amostragem bem maior e multicênctrica.9, 17
Entre as alterações patológicas, os
pólipos foram as lesões mais freqüentes (26,6%),
com volumes variados, translúcidos, do tipo
fibrocístico. Vários trabalhos têm relatado o encontro de
pólipos como o achado mais freqüente entre essas
pacientes, variando entre 10 a 30% das estudadas. Embora
não tenhamos encontrado nenhum caso de atipia
ou câncer nesses pólipos, alguns autores têm descrito
a ocorrência de transformações malignas e,
portanto, esses devem ser identificados e
retirados.17
O tempo maior de uso do tamoxifeno tem sido correlacionado com o aparecimento
de alterações endometriais patológicas, embora
alguns autores não tenham encontrado uma
correlação
significativa.11 Neste estudo observou-se
uma associação estatisticamente significativa
(p=0,010) entre o tempo de uso do tamoxifeno e a presença
de alterações patológicas no endométrio,
confirmando a necessidade de acompanhamento adequado
de tais pacientes ao longo da terapia com o tamoxifeno.
Observou-se, neste trabalho, uma discor-dância entre o diagnóstico histeroscópico
e anatomopatológico da hiperplasia simples.
No entanto, todos os casos identificados
erroneamente pela histeroscopia, como hiperplasia simples,
foram diagnosticados como endométrio proliferativo
ao exame anatomopatológico, sendo que as
pacientes eram pré-menopausadas. Segundo
MENCAGLIA (1990), a hiperplasia simples apresenta uma
imagem muito similar ao endométrio normal, com
uma densidade e distribuição glandular normal
quando examinada por magnificação macroscópica.
O diagnóstico histeroscópico em tal situação é
difícil e necessita de comprovação anatomopatológica.
No entanto, quanto mais severa a lesão, maior
a acurácia diagnóstica da histeroscopia e, em
se tratando de hiperplasias mais severas, o
diagnóstico histeroscópico se torna mais
fácil. 20
A complicação mais
freqüentemente descrita e relacionada à histeroscopia diagnóstica
é a perfuração uterina que pode ocorrer em 1 a
3% dos casos.21, 22 Neste trabalho, tivemos dois casos
(3%) de perfuração uterina. No entanto, tais
perfurações ocorreram durante a realização de biópsia e
não propriamente em decorrência da
histeroscopia. Conforme já descrito por GERBER (2000),
as características de um endométrio atrófico
e edemaciado dessas pacientes, associadas à
ansiedade do médico em obter material para
amostra, favorecem o risco de perfuração uterina durante
a biópsia. Os dois casos de perfuração ocorreram
em pacientes pós-menopausadas que
apresentavam estenose cervical intensa, sendo que uma delas
já havia se submetido à cirurgia sobre o colo do
útero. Embora algumas das pacientes tenham
apresentado uma estenose cervical leve, a maioria dos
exames foi realizada sem dificuldades ou intercorrências.
O papel da ultra-sonografia como método para avaliar e monitorizar o endométrio das
pacientes em uso de tamoxifeno ainda não está
bem estabelecido. Alguns autores questionam o valor
da ultra-sonografia pela limitada capacidade de diagnosticar anormalidades
específicas.23 Entretanto, vários trabalhos têm relatado que a
ultra-sonografia endovaginal é um método
apropriado como primeiro passo na avaliação e
monitorização do endométrio dessas pacientes, na medida
que, realizado de forma adequada e interpretado
com cautela, pode identificar corretamente as
pacientes que necessitam de avaliação histológica
do endométrio.10, 23
A ultra-sonografia endovaginal apresentou uma alta taxa de falsos-positivos
(62,7%) representada por um espessamento
endometrial atípico, com imagens sonográficas bizarras
e heterogêneas, que não se correlacionaram com
os achados histeroscópicos e anatomopatológicos
do endométrio. Utilizando um ponto de corte de
6mm no espessamento endometrial, para identificar
lesões do endométrio neste estudo, a
ultra-sonografia apresentou uma sensibilidade (100%),
especificidade (30,2%), falso-positivo (58,8%) e baixa
acurácia (53,1%) quando comparada com a histologia,
que foi considerada padrão ouro. Vários autores
têm relatado a baixa acurácia e as altas taxas de
falsos-positivos da ultra-sonografia na avaliação
do endométrio das pacientes em uso de
tamoxifeno, variando entre 30 a 60% de
falsos-positivos.11, 19, 24
Segundo BESE et al. (1996), FRANCHI et al. (1999), TESORO (1999), GERBER (2000)
e STRAUSS (2000), utilizando-se pontos de corte mais elevados, em torno de 8 a 10 mm, na
medida do espessamento endometrial, e uma avaliação
ultra-sonográfica mais cautelosa, podem-se obter
melhor sensibilidade e especificidade desse método.
Em nosso trabalho, observamos que, utilizando ponto
de corte de 8mm no espessamento endometrial,
obteve-se uma sensibilidade de (62,8%) e
especificidade (76,2%), melhorando significativamente a
acurácia do método, porém, aquém dos valores obtidos
pela histeroscopia.10, 14, 17, 22 & 11, 15, 18, 23
Com a histeroscopia, obtivemos uma sensibilidade de (100%), especificidade de
(86%), e uma acurácia de (90,6%), no diagnóstico
de alterações endometriais patológicas em relação
à histologia. CELIS et al. (1997),
TIMMERMAN (1998) e GONÇALVES et al. (1999), em
trabalho similar, encontraram valores de sensibilidade (80
a 100%) e especificidade de (68 a 97%) semelhantes aos nossos resultados com a
histeroscopia.12, 16, 25
CONCLUSÃO
A facilidade, rapidez, segurança e aceitabilidade com que os exames foram conduzidos e a boa acurácia obtida por este método no nosso estudo, associados aos riscos de lesões endometriais a que tais pacientes estão expostas, nos levam a acreditar que a histeroscopia é o método mais adequado para avaliar e monitorizar o endométrio das pacientes em uso de tamoxifeno.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluate hysteroscopy as a diagnostic method
of endometrial alterations, in patients under auxiliary therapy
with tamoxiphen for breast cancer, comparing the
histeroscopic discoveries with the histological exam (pattern gold) of the
sample obtained by guided biopsy of the endometrium. METHODS:
64 patients were studied, before and after the menopause,
under auxiliary therapy with tamoxiphen for breast cancer,
through endovaginal ultrasonography and diagnostic
hysteroscopy, associated to the guided biopsy of the endometrium,
correlating the results of such tests with the anatomical-pathological
result. To validate the results of the tests, the sensibility,
specificity, accuracy, positive prognostic value, and negative
prognostic value, were calculated. To evaluate hysteroscopy
and ultrasonography correspondence with the
anatomical-pathological results, Kappa's statistics was used.
Results: hysteroscopy presented sensibility of 100%, specificity of
86%, negative prognostic value of 100%, positive prognostic value
of 77,8%, accuracy of 90,6%, and Kappa Index of 0,80,
representing a very good agreement with the anatomical-pathological
exam. Ultrasonography presented high rates of false-positive, even
using several points of cut in the endometrium. The alteration
more frequently found it was the endometrium's cystic glandular
atrophy (31,2%), followed by polyps (26,6%), simple
endometrial atrophy (23,5%), proliferating endometrium (12,5%),
simple hyperplasia (3,1%) and myomata (3,1%).
CONCLUSIONS: Hysteroscopy demonstrated to be a safe, effective
and appropriate method, to evaluate and to monitor the
endometrium of patients with breast cancer, and using tamoxiphen. It
presented a good accuracy in the diagnostic of endometrial lesions.
Keywords: HYSTEROSCOPY; TAMOXIPHEN/adverse
effects; ENDOMETRIUM/lesions; ENDOVAGINAL ULTRASOOGRAPHY.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
FERNANDO DE ARAÚJO MEDEIROS
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(1) Mestre em Ginecologia e Obstetrícia.
(2) Professor Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Recebido em 20/03/04
Aceito para publicação em 26/03/04