REVISTA BRASILEIRA DE VIDEOCIRURGIA - COMUNICAÇÃO PRELIMINAR

Órgão Oficial de Divulgação Científica da
Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796
ANO 1 Vol.1 Nº 4 - Out/Dez 2003

Videocirurgia na Atresia de Vias Biliares

The Role of Videosurgery in Biliary Atresia

Manoel Carlos Prieto Velhote¹, Marcos Marques da Silva², Wagner de Castro Andrade³, João Gillberto Macksoud⁴

Instituto da Criança Pedro de Alcântara
Faculdade de Medicina da USP - São Paulo, Brasil

RESUMO

A atresia de vias biliares é tratada cirurgicamente pela portoenterostomia. Entretanto, em longo prazo, em somente 15% destes pacientes não será necessário um transplante hepático. Um dos fatores de importante aspecto na morbidade e mortalidade relaciona-se com as aderências pós-operatórias. A videocirurgia seria um acesso de grande utilidade se, na atresia de vias biliares, provocasse menor número de adesões peritoniais. Recentemente, iniciou-se uma experiência bem sucedida pela realização da portoenterostomia laparoscópica. O presente relato descreve a experiência inicial dos autores com cinco pacientes submetidos a esse procedimento. Embora a técnica seja de execução trabalhosa e de curva de treinamento longa é perfeitamente factível, porém sua vantagem precisa ser comprovada por séries mais longas, incluindo pacientes submetidos a transplantes.

Palavras-chave: ATRESIA BILIAR/complicações/cirurgia; VIDEOCIRURGIA PEDIÁTRICA; CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA PEDIÁTRICA; CIRURGIA DE KASAI LAPAROSCÓPICA.

VELHOTE MCP, SILVA MM, ANDRADE WC, MACKSOUD JG. Videocirurgia na Atresia de Vias Biliares. Rev bras videocir 2003;1(4):135-139

atresia das vias biliares (AVB) é uma doença de etiologia desconhecida que incide em 1 para cada 12 mil nascidos vivos.¹ Seus sintomas se iniciam nas primeiras semanas de vida e caracterizam-se por icterícia com predomínio de bilirrubina direta, acolia fecal, colúria e hepatomegalia. A AVB, quando não tratada devidamente, resulta na perda progressiva, pós-natal, da permeabilidade dos ductos biliares, desencadeando processo de fibrose periportal progressiva culminando com cirrose biliar, hipertensão portal com varizes de esôfago, ascite, desnutrição, infecções de repetição e óbito antes dos dois anos de idade.
   A confirmação diagnóstica da doença é realizada essencialmente pela biópsia hepática.²
   O tratamento cirúrgico deve ser realizado sem perda de tempo e preferencialmente até a 10ª semana de vida, período em que a cirrose ainda não está instalada e os resultados são mais favoráveis. A cirurgia consiste na realização da portoenterostomia hepática, descrita por KASAI² em 1959, que cria uma derivação biliodigestiva entre o porta hepatis e uma alça jejunal em Y-de-Roux. Com a cirurgia obtém-se fluxo biliar em cerca de 60% dos pacientes (dos quais, metade praticamente torna-se anictérico). De todos pacientes operados, 85% necessitarão de transplante hepático por cirrose ou hipertensão portal.
   A cirurgia de KASAI, além de curar 15% ou mais dos pacientes com AVB permite que o transplante hepático seja realizado em crianças com mais de dois anos de idade e com melhores resultados cirúrgicos do que em crianças menores.³ Até agora a laparoscopia na atresia de vias biliares foi utilizada como auxiliar diagnóstico.⁴
   Um fator importante que contribui para a morbidade e mortalidade do transplante refere-se à intensidade das aderências entre as alças intestinais (entre si), delas com o fígado e entre este último e o diafragma, agravadas pela presença de hipertensão portal. Sabe-se que a videocirurgia abdominal provoca um número muito menor de aderências do que as cirurgias abertas. É possível, pois, que a abordagem da portoenterostomia por acesso videolaparoscópico possa propiciar melhores condições por ocasião do transplante. Este é o motivo para se tentar realizar a cirurgia de Kasai por videocirurgia.
   Em 2002, no Brasil, ESTEVES⁵ descreveu pela primeira vez uma portoenterostomia por via videocirúrgica não havendo na literatura, até o momento, citações de outros casos a não ser os realizados no Brasil. Atualmente, estes pacientes ainda não foram submetidos ao transplante e, portanto, ainda não se pode afirmar que a cavidade peritonial esteja mais favorável ao transplante. Ao analisar 12 pacientes operados por videocirurgia, quanto ao fluxo biliar e porcentagem de anictéricos, ESTEVES concluiu que os resultados da videocirurgia são comparáveis ao da cirurgia convencional relatados pela literatura.⁶
   Em 2003, na Argentina, um lactente portador de AVB previamente submetido à cirurgia de KASAI por via videolaparoscópica, foi submetido ao transplante com a cavidade peritonial praticamente livre de aderências - MARTINEZ-FERRO⁷. Entretanto o transplante foi realizado muito precocemente e, talvez, com um grau de hipertensão portal menor e mais favorável do que em crianças de maior idade e mais tempo de evolução da cirrose.
   Com este objetivo, nos propusemos a iniciar um programa de abordagem da AVB por via laparoscópica visando a familiarização com a abordagem videocirúrgica dessa doença, visando verificar se os resultados (terminada a curva de aprendizado) se surperpõem aos resultados de KASAI a céu aberto e, finalmente, se há vantagens quanto à diminuição da morbidade do transplante com essa abordagem.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

   Em Dezembro de 2002, iniciamos nossa experiência com a abordagem videolaparoscópica da AVB, contando hoje com 6 casos.
   A idade na ocasião do procedimento variou de 45 a 137 dias de vida e o tempo de seguimento pós-operatório foi de 3 a 10 meses.
   O preparo intestinal pré-operatório utilizado consistiu em administração de dimeticona, bisacodil e enteroclisma com solução glicerinada na véspera da cirurgia. O preparo é importante, pois, o colo transverso habitualmente atrapalha a visão e dissecção do porta hepatis.
   Todos os casos tiveram o acesso inicial através de videolaparoscopia, porém somente em 2 casos completamos a portoenterostomia sem laparotomia.
   Utilizou-se Cefoxetina, na dosagem de 100 mg/kg/dia em 3 doses, como antibioticoterapia profilática.
   A passagem do primeiro trocarte foi realizada, após a criação do pneumoperitônio com agulha de Veress, pelo método fechado. Utilizou-se 4 portas de 5 mm, sendo: 1. para óptica - na cicatriz umbilical 2 e 3. para mão direita e esquerda do cirurgião (nos flancos) e 4. um portal para afastamento do colo e duodeno, entre a cicatriz umbilical e o flanco direito.
   Nos próximos casos pretende-se utilizar materiais de 3 mm, curtos, com óptica de 4 mm curta que propiciará melhores condições de trabalho.
   Dispensou-se o afastador do fígado, fazendo-se a suspensão do mesmo com uma variação do método utilizado por ESTEVES, que consiste na criação do pneumoperitônio com baixa pressão e passagem da óptica seguida da fixação percutânea do fígado à parede junto ao gradeado costal. A suspensão hepática foi considerada satisfatória pela avaliação visual quando se obtinha bom campo de trabalho no hilo hepático.
   A dissecção das estruturas do hilo hepático obedeceu a seqüência descrita por KASAI:
- liberação da vesícula rudimentar de seu leito, (Figura 1)
- cauterização da artéria cística,
- secção do remanescente do colédoco, distalmente a área correspondente ao duto cístico,
- dissecção cranial dos remanescentes do duto hepático comum, com cuidadosa dissecção dos ramos da artéria hepática, e
- prosseguimento cranial da dissecção do porta hepatis até a bifurcação da veia porta, inclusive com liberação parcial de sua face posterior neste nível. (Figura 2)

Figura 1 - Vesícula biliar hipoplásica

Figura 2 - Porta Hepatis" evidenciando estruturas hilares dissecadas: ramo diretio da artéria hepática, bifurcação da veia porta, clip metálico de 5 mm na artéria cística e remanescentes das vias biliares tracionados cranialmente por pinça Maryland.

   O calibre e fragilidade dos vasos do hilo torna sua dissecção um procedimento delicado e minucioso, pelo risco de sangramento e grande número de variações anatômicas.
   Após a secção do porta hepatis junto ao fígado e hemostasia por compressão, amplia-se a incisão do umbigo para 2 a 3 cm, identifica-se a primeira alça jejunal e prepara-se uma alça em Y-de-Roux de 30 cm. Nesta é realizada, manualmente e fora da cavidade abdominal, uma anastomose término-lateral jejuno-jejunal em um plano de Prolene 4-0, retornando-se o intestino delgado para a cavidade peritonial.
   Fecha-se parcialmente a incisão umbilical, refaz-se o pneumoperitônio e realiza-se a anastomose do jejuno na região do porta hepatis, com pontos separados de Vicryl 4-0 ou PDS 4-0. (Figura 3)

Figura 3 - Detalhe da portoenterostomia. Fileira de pontos posteriores já terminados, iniciando sutura da borda anterior da alça jejunal pré-cólica com o porta hepatis seccionado.

A cavidade peritonial não é drenada e a criança realimentada quando se restabelece o trânsito, normalmente em 24 horas.

RESULTADOS

Dos seis pacientes, somente dois concluíram o procedimento como programado por via laparoscópica (Tabela 1).

Paciente	Idade (dias)	Peso (g)	Seguimento (meses)	Conversão	Evolução
KASB	45	4600	3	Não	Fezes coradas
EESF	76	4800	10	Não	Acolia
VGS	84	3500	4	Porta hepatis rudimentar	Fezes coradas
BID	134	5000	4	Lesão portal	Óbito-Sepse
JCSS	136	7100	3	Problema técnico	Óbito-Sepse
LMS	137	5600	5	Distensão cólica	Fezes coradas

   Destes, um apresenta fluxo biliar, embora ainda esteja ictérico apresentado bilirrubina direta igual a 4,1 aos 3 meses de seguimento (sucesso parcial). O outro paciente manteve fezes acólicas e está em preparação para transplante hepático intervivos.
   Dos pacientes convertidos para cirurgia aberta, um teve toda sua dissecção realizada por via laparoscópica convertendo-se para a realização da anastomose no porta hepatis por ter a cirurgia se prolongado muito, embora sem acidentes. A segunda conversão deu-se por não haver estruturas biliares no porta hepatis, adequadas a sua dissecção. Após conversão a anastomose foi realizada entre o jejuno e a área acima da bifurcação da veia porta. A terceira conversão deu-se em função de sangramento de ramo da veia porta de difícil controle. Um quarto paciente foi convertido pela grande distensão do cólon e todos se constituem elementos da curva de aprendizado. A duração do procedimento variou de 4 a 7 horas.
   Todos pacientes foram realimentados no 1º ou 2º dia de pós-operatório, com exceção de um que foi realimentado no 9º dia, por íleo prolongado. Os dois pacientes não convertidos tiveram alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório. Os demais, entre o 4º e 11º dias.
   Dois destes pacientes evoluíram sem nenhum fluxo biliar e faleceram com 3 e 4 meses de pós-operatório, por sepse grave. Não houve nenhum óbito ou reoperação precoce.

CONCLUSÕES

   Demonstramos que a cirurgia inicial da AVB é factível por videolaparoscopia. Sendo procedimento avançado, com muitos detalhes, exige realização em centros de referência, por equipe treinada, familiarizada com o método e com curva de aprendizado longa.
   Ainda precisa ser comprovado se, de fato, haverá vantagem quando comparado a cirurgia aberta, em relação às aderências de difícil liberação por ocasião do transplante. Sobre a expectativa deste grande benefício potencial é que nosso trabalho se concentra.
   Resta, também, saber se as concessões realizadas em relação a cirurgia aberta (menor dissecção lateral ao longo dos ramos portais e menor abrangência da derivação biliodigestiva com o porta hepatis) terão conseqüências quanto aos resultados do fluxo biliar e porcentagem de anictéricos.
   Em nossa casuística, não conseguimos ainda reproduzir os bons resultados da série inicial de ESTEVES, visto o curto follow-up deste grupo. Embora, seja cedo para conclusões, deve a nossa série ser encarada como uma experiência inicial, ainda em andamento, em busca de resultados semelhantes.

ABSTRACT

Biliary Atresia is a surgically treated disease, through a portoenterostomy. However, in long term, just 15% of these patients will not need a hepatic transplantation. An important aspect related to morbidity and mortality is post operative adhesions. Video surgery could be a good access if, in treating Biliary Atresia, it caused a lesser amount of peritoneal adhesions. Recently, a well succeeded experience with the use of laparoscopic portoenterostomy was started. The present report describes the five initial patients submitted to this procedure. Although the technique demands a lot of surgical work with a long learning curve it is perfectly feasible, nonetheless the advantages must be shown in bigger series, including patients submitted to liver transplantation.

Keywords: BILIARY ATRESIA/complications/surgery; PEDIATRIC VIDEOSURGERY; PEDIATRIC VIDEOLAPAROSCOPY; LAPAROSCOPIC KASAI PROCEDURE.

Agradecimento

A Ethicon EndoSurgery pelo apoio na elaboração deste trabalho bem como na publicação das ilustrações em cores.

Referências Bibliográficas

1. Extrahepatic biliary atresia. Alagille D. Hepatology 1984;4:7.
2. Atresia das vias biliares. Silva MM, Maksoud JGM. In Maksoud JG, Cirurgia Pediátrica, 2ª edição, Revinter, 2003; p. 904-922.
3. Hadzic N, Davenport M, Tizzard S, Singer J, Howard ER, Mieli-Vergani G. Long-term survival following Kasai portoenterostomy: is chronic liver disease inevitable? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37(4):430-3.
4. Neonatal jaundice: the role of laparoscopy. Hay SA, Soliman HE, Sherif HM, Abdelrahman AH, Kabesh AA, Hamza AF. J Pediatr Surg 2000;35(12):1706-9.
5. Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia. Esteves E, Clemente Neto E, Ottaiano Neto M, Devanir J Jr, Esteves Pereira R. Pediatr Surg Int. 2002;18(8):737-40.
6. Esteves E, Ottaiano M, Ferro MM et al. In: Anais do XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Pediátrica. Tratamento laparoscópico da atresia de vias biliares. Florianópolis; Nov 2003.
7. Comunicação pessoal. Martinez-Ferro M. 2003.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

MANOEL CARLOS PRIETO VELHOTE
Rua São Firmo, 81
São Paulo, SP
CEP 05454-060
Brasil
e-mail: mvelhote@uol.com.br

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