Órgão Oficial de Divulgação Científica da
Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796
ANO 1 Vol.1  Nº 2 - Abr/Jun 2003

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Abordagem Laparoscópica de Rotina na Apendicite Aguda

Routine Laparoscopic Appendectomy

Renam Catharina Tinoco1, Alexandre Peçanha Roldi2, Augusto Claúdio Almeida Tinoco3, Luciana Janene El-Kadre4, Rodrigo Amaral Rios5, Gibran Cessin Anacleto Sassine6


Departamento de Cirurgia Geral do Hospital São José do Avaí, Itaperuna, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Determinar se a apendicectomia laparoscópica pode ser a via de acesso de escolha na apendicite aguda. MATERIAL E MÉTODOS: Revisão dos prontuários de 491 pacientes submetidos a apendicectomia laparoscópica no Hospital São José do Avaí, no período de Setembro de 1994 a Setembro de 2001. RESULTADOS: O diagnóstico de apendicite aguda foi confirmado em 88.20% dos casos. Em 18 casos (3.6%) o procedimento foi convertido. A duração média da operação foi de 34.5 minutos. Complicações pós-operatórias ocorreram em 14 pacientes (2.85%). O tempo médio de internação foi de 2.2 dias. CONCLUSÕES: Nossos resultados revelam que a apendicectomia laparoscópica é um procedimento seguro, eficaz e aceitável para todas as formas de apendicite aguda.

Palavras-chave: LAPAROSCOPIA/métodos/instrumentação; APENDICECTOMIA; APENDICITE/cirurgia/métodos.


TINOCO RC, ROLDI AP, TINOCO ACA, EL-KADRE LJ, RIOS RA, SASSINE GCA. Abordagem laparoscopica de rotina na apendicite aguda. Rev bras de videocir 2003; 1(2):41-45



A

causa mais comum de abdômen agudo é a apendicite aguda (AA). Sua incidência é de aproximadamente 7.0% dos casos nos países industrializados 1. Entretanto, o diagnóstico pode apresentar-se com dificuldade, principalmente em mulheres em idade fértil. Neste grupo de doentes o índice de laparotomias não terapêuticas varia de 5.0 a 25.0% 2, 3, 4, 5 dos casos.
    A partir da utilização da apendicectomia laparoscópica (AL) para o tratamento da AA, descrita inicialmente por SEMM 6, em 1983, surgiram controvérsias se os possíveis benefícios de um acesso minimamente invasivo teriam aplicação em uma patologia que, historicamente, tem apresentado excelente resultado e baixa morbidade com o tratamento convencional.
    Alguns autores têm afirmado que a laparoscopia não representa benefício real quando aplicada à AA, enquanto outros demonstram diminuição da permanência hospitalar e de infecção da ferida cirúrgica, menor dor pós-operatória e retorno precoce às atividades 7, 8.
    O presente estudo tem o objetivo de apresentar casuística, método utilizado e resultados da AL em todas as formas da AA.

CASUÍSTICA E MÉTODO

    No período de Setembro de 1994 a Setembro de 2001 todos os casos admitidos com o diagnóstico de apendicite aguda, no Hospital São José do Avaí, foram tratados inicialmente por laparoscopia. Foram operados 491 pacientes. Destes, 319 eram do sexo masculino e 172 do sexo feminino. A média de idade foi de 25.8 anos, variando de dois a 86 anos.
    A operação foi realizada sob anestesia geral com o paciente em decúbito dorsal. O cirurgião e o assistente responsável pela manipulação da câmera ficaram a esquerda do paciente. A direita posicionou-se o instrumentador e, eventualmente, um cirurgião auxiliar. Os monitores foram posicionados na cabeceira do paciente, bilateralmente. Procedeu-se à punção abdominal com agulha de Veress através de incisão de 1cm na parte superior da cicatriz umbilical. Uma vez realizado o pneumoperitônio, foi introduzido um trocarte de 10/11 mm para a óptica de 10 mm e 30o e realizado o inventário da cavidade abdominal.
    Foi feita incisão de 1cm acima do púbis, a 2 cm da linha hemiclavicular esquerda, para trocarte de 10/11 mm, para posicionamento definitivo da ótica. Uma incisão de 0.5 cm foi feita a direita, 2 cm acima da prega inguinal, ao nível da linha axilar anterior, para trocarte de 5 mm. O cirurgião utilizou para trabalho os trocartes umbilical e de 5mm. A mesa foi colocada em posição de Trendelemburg e lateral esquerda a 20°, facilitando a identificação e a manipulação das estruturas.
    O apêndice foi isolado e o seu meso identificado. A ligadura do meso e da artéria apendicular foi feita com clipe de titânio, bisturi ultra-sônico ou bisturi bipolar, este com menor custo. A base do apêndice foi duplamente ligada com alça própria de fio catgute cromado ou poliglicólico (Endoloop®).
    A peça foi retirada pelo trocarte umbilical através de um redutor. Quando muito volumosa, utilizou-se bolsa própria para que não entrasse em contato com a parede abdominal.
    Na presença de processo inflamatório organizado com coleção purulenta, foi realizada irrigação com solução salina e deixado dreno a vácuo por período que variou de 48 a 72 horas.
    As incisões cutâneas foram suturadas com fio de Nylon® 4-0. O fechamento da fáscia muscular e aponeurose, com fio poliglicólico zero (Vicryl ®), somente foi utilizado nas incisões de 10mm, em crianças com menos de 12 anos.
    A antibioticoterapia foi iniciada na indução anestésica nos casos com sinais de peritonite generalizada, toxemia ou com tempo de evolução maior que 72 horas.
    A laparoscopia foi indicada em todos os casos de pacientes com suspeita de AA, com exceção das variedades retrocecais com abscessos organizados, tratados com drenagem percutânea.

RESULTADOS

    A duração média da operação foi de 34.5 minutos. Houve conversão para o procedimento laparotômico em 18 casos, ou 3.6% dos casos (Tabela1).


Tabela 1 - Causas da conversão

CAUSA

N

Dificuldade Técnica

 8
Mútiplos Abscessos 5
Hemorragia 1
Falha de equipamento 1
Grande abscesso 1
Grande quantidade de pus na cavidade 1

Apendicite herniado com base perfurada

 1
TOTAL 18
 


    Dos 491 pacientes operados confirmou-se, através do exame histopatológico, o diagnóstico de apendicite aguda em 435 casos (88.2%). No grupo de 49 pacientes (9.98%) em que não foi confirmada a suspeita diagnóstica, seis casos (12.2%) foram de pacientes do sexo feminino com patologias dos anexos uterinos (Tabela 2).

Tabela 2 - Exame anatomo-patológico do apêndice

DIAGNÓSTICO

N

%

Confirmado

 433 88.2
Confirmado + Doença Pélvica Inflamatória 1 0.20
Confirmado + Doença de Crohn 1 0.20
Não Confirmado 49 9.98
Doença Pélvica Inflamatória 5 1.02
Cisto hemático de ovário 1 0.20
Microabscesso hepático + Trombose de veia porta 1 0.20
TOTAL 491 100
 



    Nesta série não se observou a ocorrência de hérnia incisional nos pacientes que permaneceram sem fechamento da aponeurose.
    O tempo de evolução da apendicite variou de 12 horas a duas semanas, com a maioria dos pacientes apresentando o início da dor há menos de 72 horas. Necessitou-se de um quarto trocarte de 5mm em 42 pacientes (8.55%).
    A indicação de drenagem foi feita em 181 pacientes (36.86%), todos com abscesso localizado.
    Nossa casuística mostrou 14 casos (2.85%) de complicações pós-operatórias. As principais complicações apresentadas foram seromas e pequenos abscessos na cicatriz umbilical, que foram tratados apenas por drenagem e sem necessidade de antibióticos ou internação. Três pacientes apresentaram abscesso intra-cavitário que foram tratados com drenagem percutânea (Tabela 3).

Tabela 3 - Complicações Pós-operatórias

COMPLICAÇÃO

N

%

Infecção da ferida

 3 0.61
Abscesso Intra-cavitário 3 0.61
Sangramento 3 0.61
Íleo Paralítico 2 0.41
Obstrução Intestinal 2 0.41
Pileflebite 1 0.20
TOTAL 14 2.85

DISCUSSÃO

    A literatura tem demonstrado que a AL é um método exeqüível, eficiente e seguro 9, 10, 11. Mesmo nos casos de apendicite complicada, com apêndice perfurado ou necrosado, a via laparoscópica pode ser indicada com índice de conversão para o procedimento convencional de 3.6% dos casos. Os dados disponíveis na literatura mundial mostram conversão variando de 0 a 30.4% 2, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19. As conversões ocorreram principalmente no início da nossa experiência, sendo os abscessos intra-cavitários a sua maior indicação 19.
    A duração da cirurgia foi, em média, de 34.5 minutos (variando de oito a 150 minutos), tempo menor ou similar ao encontrado em estudos publicados até o momento 12, 15, 17. O tempo médio de internação foi de 2.2 dias.
    Por tratar-se de procedimento menos invasivo, não retardarmos a indicação da cirurgia para os casos suspeitos, principalmente em pacientes do sexo feminino 20,21.
    Todos os pacientes com abscesso localizado devem ser drenados. Com esta conduta, houve apenas três casos de abscesso intra-cavitário no período pós-operatório. Existem relatos do aumento na freqüência de abscesso intra-cavitário com a AL 22, 23, 24 e de complicações pós-operatórias como infecções da ferida 25, 26.
    Estudos prospectivos randomizados mostram uma redução no tempo de permanência hospitalar 12, 16, 21, 27, 28, 29, 30, 31, no retorno às atividades normais 5, 10, 30, 31, 32, 33, 34 e menor dor pós-operatória 7, 12, 16, 21, 27, 28, 31, 32, 34,35, 36, 37, 38 na AL. Estes dados determinam uma redução dos custos totais do procedimento.

CONCLUSÃO

    Concluímos que a abordagem inicial da apendicite aguda por laparoscopia pode ser utilizada em todos os casos.
    O procedimento é realizado em curto período de tempo, permitindo adequada limpeza de toda a cavidade abdominal sob visão direta, com período pós-operatório breve.
    O custo da cirurgia pode ser reduzido sem comprometimento da segurança e da eficiência do procedimento.

 

ABSTRACT

BACKGROUND: The purpose of this study was to determine if laparoscopic appendectomy should be performed preferentially in acute appendicitis. METHODS: A retrospective chart review was performed of 491 patients operated on for suspected appendicitis from September 1994 to September 2001 at São José do Avaí Hospital. RESULTS: The histopathological diagnosis of appendicitis was confirmed in 88.20% of cases. Conversion to open appendectomy was performed in 3.6% of patients. The total operation room time was 34.5 minutes. Postoperative complications were seen in 2.85% of patients. The average length of hospital stay was 2.2 days. CONCLUSIONS: Our data suggest that all cases of acute appendicitis could be managed by laparoscopy.

Keywords: LAPAROSCOPY/methods/instrumentation; APPENDECTOMY; APENDICITIS/surgery/methods

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Renam Catharina Tinoco
Rua Apolinário Cunha, 115/301
Centro _ Itaperuna
Rio de Janeiro _ Brasil
Cep: 28.300-000
e-mail: rctinoco@uol.com.br 

 

(1) Membro Titular da SOBRACIL - TCBC - FACS - Coordenador do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna - Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e Laparoscopia do Hospital São José do Avaí (HSJA).

(2) Graduando em Medicina pela Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna - Interno em Cirurgia Geral do HSJA.

(3) Membro Titular da SOBRACIL - TCBC - Professor Titular de Clínica Cirúrgica da Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna - Mestre em Cirurgia pela UFMG.

(4) ACBC - Chefe do Internato em Cirurgia Geral da Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna.

(5) Graduando em Medicina pela Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna - Interno em Cirurgia Geral do HSJA.

(6) Graduando em Medicina pela Universidade Iguaçu, Campus Itaperuna - Interno em Cirurgia Geral do HSJA.

 

Recebido em 12/03/2003
Aceito para publicação em 04/06/2003