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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Derivação Gástrica em Y de Roux por Via Laparoscópica
para o Tratamento da Obesidade Mórbida.
Aspectos Técnicos e Resultados
Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass for the Treatment of Morbid
Obesity.
Technical Aspects and Results
Ricardo Vitor Cohen1, José Carlos Pinheiro Filho2, Carlos Aurélio Schiavon1, José Luis Lopes Correa2
Trabalho realizado no Centro para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida, Hospital São Camilo, São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
OBJETIVO: O tratamento definitivo para a
Obesidade Mórbida, atualmente, é cirúrgico. O objetivo desse
trabalho é comprovar que a derivação gastrojejunal em Y
de Roux por laparoscopia tem bons resultados na
perda ponderal e cura das comorbidades, aliado às
vantagens da laparoscopia, como menor intensidade de dor,
menor tempo de internação e rápida volta ao trabalho.
PACIENTES E MÉTODOS: De agosto de 1999 a dezembro de
2002, 425 pacientes consecutivos foram submetidos à uma
derivação gástrica em Y de Roux, com um índice de
massa corpórea (IMC) médio de 45 (35-70). RESULTADOS:
A taxa de complicação foi baixa, com 11
fístulas gastrojejunais (9 tratadas clinicamente). O tempo
médio de internação foi de 48 horas. Nossos últimos 305
casos foram realizados através da via antecólica e
antegástrica. Depois de 40 meses, a perda do excesso de peso foi
de 73.3% e a maioria das doenças associadas foi
curada. CONCLUSÕES: Não há dúvida que a derivação
gástrica em Y de Roux não é o futuro para o tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida, mas sim, a melhor opção, com
resultados igualmente excelentes quando comparada
com a cirurgia aberta tradicional.
Unitermos: obesidade mórbida, derivação
gástrica, laparoscopia
COHEN RV, PINHEIRO FILHO, SCHIAVON CA, CORREA JLP. Derivação Gástrica em Y de Roux por Via Laparoscópica para o Tratamento da Obesidade Mórbida. Aspectos Técnicos e Resultados. Rev. bras. vídeo-cir 2003; 1(1): 15-20.
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tratamento cirúrgico da obesidade tem presenciado avanços significativos nas últimas
décadas 1, 2. Diversos estudos de cirurgia bariátrica
aberta têm mostrado considerável melhorias nas taxas
de morbidade e mortalidade, com boa perda de peso
a longo prazo e resolução de doenças associadas
3, 4, 5, 6, 7. Alguns cirurgiões têm relatado que os
resultados da cirurgia tradicional são tão adequados que
qualquer melhoria teria pouca relevância. É
importante não esquecer que o mesmo foi dito a respeito
da colecistectomia aberta no final da década de 80 e
início da de 90, até ser totalmente substituída
pela colecistectomia laparoscópica.
O tratamento laparoscópico da obesidade
mórbida, derivação gástrica em Y de Roux, foi
descrito inicialmente na metade da década de 1990,
seguindo os passos da colecistectomia laparoscópica
8.
A maior vantagem da via laparoscópica é
a redução da morbidade operatória. Comparada
à laparotomia, essa via é significativamente
menos invasiva, podendo portanto, reduzir a morbidade e
tempo de recuperação pós-operatória.
A resposta metabólica ao trauma cirúrgico,
que está relacionada à magnitude da lesão tecidual,
tem sido bastante estudada, sendo menos intensa
durante procedimentos laparoscópicos 9,
10. O mesmo tem sido mostrado em relação à função imunológica,
estando menos debilitada após a laparoscopia
11. A função pulmonar também é mais bem preservada
12 e o íleo pós-operatório é menos comum
13, levando a menores taxas de complicações pós-operatórias e
menor tempo de internação. A laparoscopia tem
reduzido drasticamente complicações relacionadas à
incisão, como hematomas, seromas, infecção, deiscências
e hérnias 14. Finalmente, estudos retrospectivos
comparando colecistectomia aberta e laparoscópica
incluem evidências que a mortalidade operatória,
especialmente em pacientes de alto risco, pode ser
reduzida pela via laparoscópica 14,
15.
Pacientes obesos mórbidos, que usualmente
já têm um número maior de doenças associadas,
possuem um risco maior para complicações
peri-operatórias e mortalidade que pacientes não obesos.
Apesar dos bons resultados dos procedimentos
bariátricos abertos, as vantagens documentadas da
laparoscopia em pacientes não obesos devem ser até maiores
em pacientes obesos mórbidos que possuem um risco
mais elevado para morbidade cardio-pulmonar,
infecciosa e relacionado à incisão
16, 17, 18, 19, 20.
Há poucos estudos comparando procedimentos não bariátricos abertos e laparoscópicos em
pacientes obesos mórbidos. Um estudo retrospectivo
comparando colecistectomia aberta e laparoscópica
em pacientes obesos mórbidos demonstrou redução
significativa em morbidade e mortalidade em
pacientes diabéticos de alto risco
21.
Em resumo, há fortes evidências que a
via laparoscópica para o tratamento da obesidade
mórbida possui diversos benefícios em potencial para
pacientes obesos mórbidos, estimulando o
desenvolvimento e melhoria dessa técnica.
No entanto, devido à complexidade desse
procedimento, a transição para a prática corriqueira
tem sido lenta. É importante salientar que a derivação
gástrica em Y de Roux por via laparoscópica não é
o futuro, mas sim o melhor procedimento cirúrgico
para a obesidade mórbida.
PACIENTES E MÉTODOS
Nossa série inclui 425 pacientes
consecutivos operados de agosto de 1999 à dezembro de
2002. Todos os pacientes foram operados pela mesma
equipe cirúrgica (Centro para o Tratamento Cirúrgico
da Obesidade Mórbida _ Hospital São Camilo, São
Paulo, Brasil).
A maioria dos nossos pacientes era do sexo feminino (67%), com um IMC médio de 45 kg/m2 (35
to 70), e apresentando, em média, 2 comorbidades
(hipertensão, Diabetes Mellitus, dislipidemia, artropatia).
O paciente é colocado em posição supina,
estando o cirurgião à direita e o primeiro auxiliar à
esquerda. Após a criação do pneumoperitôneo, 5
cânulas são colocadas (Figura 1).
Figura 1 - Posição das punções na derivação gástrica em Y
de Roux
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Nós usamos a câmera de 30 graus e
começamos o procedimento pela realização da alça do Y
de Roux. O comprimento dessa alça está relacionado
ao IMC do paciente. A anastomose jejuno-jejunal
é construída com um grampeador linear com uma
carga branca de 15 mm (Endo GIA II, Autosuture, Norwalk, CT, Estados Unidos) e as enterotomias
são fechadas com uma sutura contínua extra-mucosa.
É extremamente importante a secção
do mesentério com eletrocautério convencional.
Essa divisão do mesentério não deve ser estendida por
mais de 2 cm, sendo suficiente apenas para a realização
de uma anastomose gastro-jejunal sem tensão. Como
essa abertura do mesentério é limitada, nós não
fechamos o defeito mesentérico.
O próximo passo é a criação da câmara
gástrica. A via de escolha é a perigástrica,
dissecando próximo à parede do estômago,
preservando-se o nervo de Latarjet. A dissecção cuidadosa
é realizada a 5 cm abaixo da transição
esôfago-gástrica. O acesso ao espaço retro-gástrico é
confirmado pela visualização da parede gástrica
posterior. Um grampeador linear de 45 mm, com
carga azul (Endo GIA II, Autosuture, Norwalk, CT,
Estados Unidos), é utilizado para a criação de
uma câmara gástrica de 10-15 ml, sendo necessário
2 ou 3 cargas.
A via transmesocólica foi utilizada nos
nossos primeiros 120 casos. Uma janela é criada no
mesocólon transverso, anterior e lateral ao ligamento de
Treitz, identificando-se a parede gástrica posterior. A
alça jejunal, com um dreno de Penrose preso (para
facilitar sua posterior visualização), é
posicionada retrocólica e retrogástrica.
Atualmente, temos utilizado a via
antecólica (305 casos). Nesta, o grande omento é sempre
dividido até a borda do cólon transverso com
eletrocautério convencional ou com Ligasure (Valleylab, Boulder,
CO, Estados Unidos).
Um ponto de fixação é colocado entre a
câmara e a alça jejunal. O grampeador linear é inserido
por enterotomias para a criação de uma anastomose
término-lateral. A enterotomia restante é fechada
com uma sutura contínua extra-mucosa.
Endoscopia intra-operatória é realizada de
rotina para o teste da anastomose gastro-jejunal. É
realizada com insuflação moderada por
endoscopista experiente. Se um vazamento é detectado, a
correção é mandatória. Se o diâmetro da anastomose
for maior que 1.5 cm, novo plano seromuscular sobre
o endoscópio ou sonda é feito até o diâmetro ideal
ser atingido (1.2 a 1.4 cm).
Um dreno de Jackson-Pratt é colocado
posterior à anastomose em todos os pacientes.
RESULTADOS
Nosso tempo cirúrgico médio é de 52
minutos, variando de 35 minutos a 8 horas (casos iniciais).
Dois casos (0.4%) foram convertidos para procedimentos abertos, com um (0.2%) óbito no
quarto pós-operatório, por quadro de embolia pulmonar,
apesar de medidas profiláticas (heparina de baixo
peso molecular e compressão pneumática seqüencial
de membros inferiores).
Ocorreram 11 (2.5%) fístulas da
anastomose gastro-jejunal. Nove pacientes foram tratados
clinicamente e um necessitou de cirurgia no primeiro
dia de pós-operatório.
Obstrução intestinal no pós-operatório
imediato ocorreu em 2 (0.4%) casos (via
transmesocólica), necessitando de intervenção cirúrgica.
O tempo médio de internação foi de 48 horas.
Em todos os pacientes, as doenças
associadas foram curadas ou melhoraram
significativamente, necessitando de menor dose de medicação.
Houve 16 (3.7%) estenoses precoces da anastomose gastro-jejunal (5ª semana). As
estenoses foram tratadas com sucesso por dilatação
endoscópica, com uma pequena perfuração esofágica
(tratamento clínico).
É importante salientar que não observamos
qualquer complicação maior relacionada à ferida
operatória, como seromas, hematomas, infecção ou hérnias.
Temos um seguimento de 90% que mostra uma perda do excesso de peso de 44% nos primeiros
6 meses, de 76.6% depois de 12 meses, 76.4% após
18 meses e de 73.3% após 40 meses.
DISCUSSÃO
A derivação gástrica em Y de Roux foi
inicialmente descrita por Wittgrove e
cols.8, seguindo a técnica aberta convencional: criação de uma
câmara gástrica (15 a 20 ml) completamente isolada do
estômago distal; construção de uma alça em Y de
Roux (75 a 250 cm) retrogástrica e transmesocólica
ou antecólica; realização da anastomose
gastro-jejunal (1.2 cm); e anastomose jejuno-jejunal. Há várias
opções para a anastomose gastro-jejunal, como o
uso de um grampeador circular (EEA, Autosuture,
Norwalk, CT, Estados Unidos), um grampeador linear (Endo
GIA 2, Autosuture, Norwalk, CT, Estados Unidos), ou
por sutura manual. Nós utilizamos um grampeador
circular em alguns casos (18 casos), mas temos
preferido o grampeador linear pela facilidade de seu uso e
pelos bons resultados em relação ao diâmetro
da anastomose gastro-jejunal.
Em relação à alça alimentar, nós temos
utilizado diferentes comprimentos de acordo com o IMC
e doenças associadas. Para IMCs entre 35 e 49.9,
nós construímos uma alça de 150 cm. Para IMCs de 50
a 59.9, usamos uma alça de 200 cm, e para IMCs
acima de 60, uma alça de 250 cm. Um estudo
avaliando esse método está sendo conduzido em nosso
Centro, e resultados preliminares mostraram excelentes
resultados em relação à perda de peso e cura de
doenças associadas.
Depois de dois casos de obstrução
intestinal, no pós-operatório, de pacientes submetidos à
via transmesocólica, temos dado preferência a
via antecólica, não ocorrendo outros casos de
obstrução. Além de impossibilitar a ocorrência de uma
hérnia interna pelo defeito do mesocólon, essa técnica
permite um tempo cirúrgico menor.
A divisão do grande omento diminui a tensão
da alça em Y de Roux, permitindo uma passagem livre
e sem tensão da alça alimentar para a área supramesocólica.
Consideramos desnecessária a colocação
de um anel em volta da câmara gástrica, como
descrito por Fobi, por não haver estudos relatando maior
perda de peso associada a essa técnica. No entanto,
há diversos relatos sobre complicações relacionadas
ao anel de Silastic ou polipropileno.
Os estudos sobre derivação
gástrica laparoscópica 22, 23,
24 ao contrário daqueles sobre gastroplastia vertical e banda gástrica ajustável
25, 26, 27 geralmente incluem pacientes com IMC alto,
até mesmo superior a 70, o mesmo ocorrendo em
nossa casuística.
O tempo cirúrgico varia de 1 a 4 horas,
aumentando com o IMC e diminuindo com a experiência
da equipe cirúrgica. Isso também foi observado em
nosso grupo, com tempos cirúrgicos prolongados nos
casos inicias, chegando até a 8 horas. À medida que
a equipe cirúrgica adquiria experiência esse tempo
foi diminuindo até atingir a média de 52 minutos,
com casos realizados em até 35 minutos.
A taxa de conversão em serviços especializados é de 5%. Na nossa casuística,
felizmente só ocorreram 2 (0.4%) conversões.
Uma devido ao mal funcionamento da câmera e
outra devido à múltiplas aderências. Esse paciente
tinha uma gastrectomia parcial e uma colectomia esquerda pós diverticulite, responsáveis por
essas aderências.
A morbidade e mortalidade pós-operatórias
são aceitáveis, considerando o número e gravidade
das doenças associadas a esse grupo de
pacientes. Fístulas, especialmente da anastomose
gastrojejunal, que inicialmente pareciam ser freqüentes, tendem
a diminuir com o aumento do número de casos. Na
nossa casuística, ocorreram onze (2.5%) fístulas
da anastomose gastrojejunal. Nove delas foram
tratadas clinicamente. Dois pacientes apresentaram
comprometimento grave do estado geral e foram
reoperados no 1º dia de pós-operatório. Nós drenamos todos
os nossos pacientes com base na baixa taxa de reoperações devido a essas fístulas (9 de 11
pacientes mantiveram sua atividade normal). Nenhum
deles necessitou de nova cirurgia ou apresentou
estenose da anastomose gastrojejunal.
Em 2 casos, tivemos a oportunidade de realizar uma cirurgia hand-assisted, com o
Handport (Handport, Smith&Nephew, Andover, MA,
Estados Unidos), com bons resultados.
Nós também removemos, por via
laparoscópica, 27 bandas gástricas ajustáveis, com 17
conversões para derivação gástrica. E, devemos ressaltar
que o procedimento requer tempo, paciência e
experiência.
O tempo de permanência hospitalar em centros especializados varia de 40 horas a 3 dias,
diminuindo com a maior experiência da equipe
hospitalar. Em nosso hospital, nosso tempo médio de
internação está atualmente em 48 horas.
Ocorreram 16 estenoses precoces da anastomose gastrojejunal (5ª semana). Três
estenoses foram em associação com o grampeador circular
(18 casos). Desde então, temos preferido utilizar
o grampeador linear (407 casos) com bons resultados.
Uma diferença gritante com a via aberta é
a ausência de complicações relacionadas à cicatriz
cirúrgica. Complicações cardio-respiratórias são
também mencionadas de modo infreqüentes.
A perda de peso de nossos pacientes é
semelhante à média mundial, de 65% a 85% do excesso
de peso em 24 meses. Com nosso seguimento de 90% dos pacientes, nível considerado alto por padrões
internacionais, podemos constatar uma
manutenção dessa perda de peso por até 40 meses.
CONCLUSÕES
Os resultados da derivação gástrica em Y
de Roux por via laparoscópica têm demonstrado que
esta é uma cirurgia factível, com perda do excesso de
peso semelhante à via aberta e associada às vantagens
da laparoscopia. De fato, o potencial benefício
da laparoscopia na redução de morbidade na
cirurgia bariátrica pode até superar os benefícios
alcançados pela colecistectomia e fundoplicatura
laparoscópicas sobre suas versões abertas. No entanto, é uma
cirurgia desafiadora do ponto de vista técnico,
necessitando de uma longa curva de aprendizado.
É, sem dúvida, a cirurgia que está se
tornando a opção preferida para o tratamento da
obesidade mórbida no Brasil e no mundo.
ABSTRACT
OBJECTIVE: The surgical treatment of Morbid
Obesity is today the best approach. The goal of this paper is
to provide data that supports the good outcomes of
the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass
regarding weight-loss and cure of comorbidities, together
with the advantages of the minimally invasive
procedures as less pain intensity, shorter hospital stay and
swifter return to work. PATIENTS AND METHODS: From August 1999 to December 2002, 425
consecutive patients were submitted to a laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass, with a mean Body Mass Index (BMI)
of 45 (35-70). RESULTS: The average complication
rate was low, with 11 gastrojejunal fistulas (9
managed clinically). The mean length of hospital stay was
48 hours. Our last 305 cases were all performed
through an antecolic antegastric approach. After 40 months
the mean excess weight loss was 73.3% and most of
co morbidities were cured. CONCLUSIONS: There is
no doubt that the LRYGB is not the future for the
surgical treatment of morbid obesity, but the best
present approach with equally excellent results when
compared to the traditional open operation.
Keywords: morbid obesity, gastric bypass, laparoscopy
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(1) Co-Diretor, Centro para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida, Hospital São Camilo, São Paulo, SP, Brasil
(2) Cirurgião, Centro para o Tratamento Cirúrgico da Obesidade Mórbida, Hospital São Camilo, São Paulo, SP, Brasil
Recebido em 07/03/2003
Aceito para publicação em 28/03/2003