ANO 04 Nº 7 - Maio de 2001
PREVALÊNCIA DA ENDOMETRIOSE PÉLVICA NAS VIDEOLAPAROSCOPIAS GINECOLÓGICAS
PREVALENCE OF PELVIC ENDOMETRIOSIS IN GYNECOLOGICAL VIDEOLAPAROSCOPIES
Cláudio P. Crispi(1)
Marco Aurelio P. de Oliveira(2)
Levi S. de Araújo(3)
RESUMO
Objetivos: Verificar a prevalência da endometriose pélvica nas
videolaparoscopias ginecológicas. Pacientes e Métodos: Estudo retrospectivo em
451 cirurgias videolaparoscópicas ginecológicas, no período de jan/1997 a
dez/2000, permanecendo no estudo 406 pacientes, após aplicação dos critérios
de exclusão, distribuídas por indicações da cirurgia e faixa etária.
Estadiamento foi feito pela classificação revisada de 1985 da American
Fertility Society (AFS).
Resultados: Foram encontrados 206 casos com diagnóstico visual de
endometriose, representando uma prevalência de 51%, distribuída pelos
estádios: I (22%) II (17%) III (6%) e IV (6%). De acordo com as indicações
cirúrgicas, a prevalência foi de 63%(dor pélvica), 65%(infertilidade) e
34%(massa pélvica).
Discussão: A prevalência na população estudada foi similar à relatada na
literatura, tanto na avaliação global quanto nos critérios de indicação
cirúrgica e faixa etária.
UNITERMOS: videolaparoscopia, endometriose, prevalência.
INTRODUÇÃO
Endometriose é definida como a presença de endométrio (glândula e estroma)
localizado fora da cavidade uterina. A primeira descrição foi feita por
Rokitansky em 18601,2 e Sampson em 19201,2,3 cunhou o
termo endometriose, mostrando ser uma doença complexa e multifacetada em seus
vários estádios, com tendência à evolução progressiva. Entretanto, pode
apresentar velocidade de evolução variável, com algumas mulheres manifestando
doença leve por muitos anos, enquanto em outras, a doença severa se desenvolve
rapidamente4,5. É comumente encontrada em mulheres no menacme,
porém pouco se sabe sobre sua real prevalência6,7, podendo chegar a
10%2,8, com variações na literatura de 0,7% (anastomoses
tubárias)8 a 82% (dor pélvica)9. O diagnóstico pode ser
feito pela visão da lesão durante o curso de uma cirurgia9,11 sendo
que a confirmação definitiva se dá com a avaliação
histopatológica9.
Nos últimos anos, o uso da video-laparoscopia em mulheres com
infertilidade, assim como dor pélvica crônica, trouxe um aumento no
diagnóstico precoce da endometriose na população feminina em idade
reprodutiva12.
Estimativas tendo como base populações cirúrgicas se tornam altamente
seletivas, sendo a doença mais freqüente em de mulheres com dor pélvica ou
infertilidade. Por outro lado, estimativas obtidas em mulheres assintomáticas
submetidas à esterilização tubária podem ser artificialmente baixas, com taxas
de 2%7, se contrapondo a relatos de até 43% entre pacientes
inférteis.8,13 A prevalência da endometriose tem sido subestimada,
dependendo da população analisada.8,10, Fatores técnicos como o
tipo e a técnica da cirurgia realizada (via vaginal, laparotômica ou
laparoscópica), os tipos de lesões consideradas (clássicas, atípicas) ou se o
diagnóstico é visual ou histológico, podem interferir na freqüência dos
achados de endometriose.10 O Quadro I inclui alguns fatores
importantes que interferem no diagnóstico da endometriose.
Fatores |
Variáveis |
| Populacionais |
Sociais, culturais, econômicas |
| Médicos |
Indicação Cirúrgica
Formação e experiência da equipe
cirúrgica
Interesse pela doença: Centros de referência |
| Técnicos |
Tipos de cirurgia (vaginal/laparotômica/laparoscópica)
Tipo
de lesões consideradas típicas, atípicas, adenomiose |
| Equipamentos |
Tipo e Qualidade |
| Tipos de Estudo |
Prospectivo ou retrospectivo | |
Quadro I - Variáveis que afetam o diagnóstico de
endometriose |
Pacientes e Métodos
Foi feito um estudo retrospectivo baseado no diagnóstico pela visão
cirúrgica, sem necessária confirmação histopatológica, em 451 cirurgias
ginecológicas por videolaparoscopia, realizadas pela equipe do Centro de Vídeo
Endoscopia São Paulo (CEVESP), no período de jan/1997 a dez/2000, com revisão
dos registros em banco de dados eletrônico e livros de registro das cirurgias.
Foram excluídos 45 procedimentos: 25 referentes à segunda cirurgia em uma
mesma paciente, 03 referentes à cura de incontinência urinária, 02 por
prolapso genital, e 15 por abdomem agudo ginecológico (gravidez tubária [11],
torção anexial [2] e cisto hemático roto [2]). Permaneceram no estudo 406
pacientes, distribuídas de acordo com as seguintes indicações cirúrgicas: dor
pélvica 191(47%), englobando dispareunia, dismenorréia e dor pélvica crônica;
infertilidade em 83 (20%); massa pélvica 132 (33%), englobando cistos de
ovário, miomas uterinos e hidrossalpinges. A idade das pacientes variou entre
12 e 76 anos, com média de 36 anos, distribuídas por faixas etárias: 12 a 19
(9); 20 a 29 (86); 30 a 39 (163); 40 a 49 (123) e acima de 50 (25). O
estadiamento das lesões encontradas, considerando-se lesões típicas e
atípicas, foi realizado de acordo com a classificação revisada da American
Fertility Society (AFS)15.
RESULTADOS
Nas tabelas I e II se demonstra a prevalência na população do estudo.
Verifica-se um achado de 51% de endometriose nas 406 laparoscopias realizadas,
sendo que a maior prevalência foi do estádio I (22%). As três principais
indicações cirúrgicas foram à dor pélvica (47%), a infertilidade (205) e a
massa pélvica (33%). A prevalência da endometriose foi em torno de 65% nas
duas primeiras indicações e de 24% na última (tabela III).
A endometriose foi um achado mais freqüente nas pacientes com até 39 anos
(56% a 70%). Pacientes entre 40 e 49 anos tiveram uma prevalência de 32%,
enquanto que acima dos 50 anos, apenas 12% apresentavam endometriose (tabela
IV).
Nº Pacientes |
Casos Positivos |
Prevalência |
| 406 |
206 |
51% | |
Tabela I - Prevalência de endometriose
na população
estudada | |
|
Casos Positivos
(n=206) |
Est I
(n=89) |
Est II
(n=68) |
Est III
(n=24) |
Est IV
(n=25) |
| Prevalência 51% |
22% |
17% |
6% |
6% | |
Tabela II - Distribuição da prevalência
pelos
estádios na população | |
 |
Gráfico I - Distribuição da prevalência por
estádios |
Indicações |
Dor Pélvica
n=191 (47%) |
Infertilidade
n=83 (20%) |
Massa Pélvica
n=132 (33%) |
| Negativas |
71 (37%) |
29 (35%) |
100(76%) |
Prevalência
pela indicação |
120 (63%) |
54 (65%) |
32 (24%) | |
Tabela III - Distribuição da população e prevalência
pelo
critério das indicações cirúrgicas |
Idade |
12 a 19
n=9 (47%) |
20 a 29
n=86 (22%) |
30 a 39
n=163 (40%) |
40 a 49
n=123 (30%) |
>50
n=25 (6%) |
| Negativas |
4 (44%) |
26 (30%) |
64 (39%) |
84 (68%) |
22(88%) |
Prevalência pela
faixa etária |
5 (56%) |
60 (70%) |
99 (61%) |
39 (32%) |
3 (12%) | |
Tabela IV - Distribuição da população e prevalência pelo
critério de faixa etária. |
|
DOR PÉLVICA |
INFERTILIDADE |
MASSA PÉLVICA |
| I |
46 |
43 |
34 |
| II |
35 |
26 |
37 |
| III |
10 |
15 |
13 |
| IV |
9 |
16 |
16 |
|
 |
Gráfico II - Distribuição dos estádios por
indicação |
| | |
DISCUSSÃO
Nas pacientes submetidas a videolaparoscopia por indicações ginecológicas,
nossos resultados demonstraram uma prevalência de 51% e confirmam as
observações de Willians16 e Strathy7 com taxas de 50%.
Contudo, a prevalência encontrada foi superior àquelas relatadas em populações
hospitalares com queixas ginecológicas (Matorras18 [28,9%] e
Velebil17 [32,4%]) e àquelas calculadas para a população geral
(Bolling19 [6,2%]; Wheller8 [8,9%] e
Houston14 [3,3%] que apresentam valores bem abaixo dos nossos).
A prevalência de 63% nas indicações por dor pélvica, 65% por infertilidade
e 24% em massa pélvica estão abaixo das registradas por
Ramón-Garcia20 em pacientes inférteis (77,3%); Konincks5
(acima de 60%) e Perper21 (78%) em situações de dor pélvica e
infertilidade; Vercellini (71 a 82%)9 em pacientes com dor pélvica.
São ainda superiores ao estudo italiano multicêntrico22 (30% em
infertilidade e 45% para dor pélvica); Strathy7 (30 a 40%) e
Brincat24 (36%) em populações inférteis; Kresch23 (32%)
em dor pélvica. Taxas mais baixas são relatadas por Liston25 (8,2%
em infertilidade e 4,5% na associação infertilidade/dor pélvica);
Wheller8 (8,3 a 10%) em mulheres com dor pélvica. Nos estudos em
pacientes submetidas à esterilização se encontram variações de
3,7%27 a 43%29. Eskenazi10 em compilação da
literatura encontra variações de 4,5 a 82% em dor pélvica; 2,1 a 78% em
infertilidade, 0,7 a 43% em esterilização tubária. (Quadro II)
Os achados de prevalência pelo critério idade mostra caráter ascendente a
partir do grupo referente à adolescência, com pico entre 20/29 anos (70%) e
30/39 anos (61%), decrescendo no período da menopausa, com idade média de 33
anos, em acordo com as observações na literatura: Ramón-Garcia20
(28,9 anos); Brincat24 (33,3 anos); Kresch23 (29 anos sintomáticas
e 35 anos assintomáticas) e Moen 28 (37 anos), entretanto
Vessey30 e Houston14 consideram maior a prevalência na
faixa de 40-44 anos. (Percebe-se que a distribuição dos estádios encontrada no
estudo: I=43%; II=33%; III=12% e IV=12%), comparada com os estudos de
Matorras18 (I=51%, II= 23%, III=14% e IV=12) são bem similares.
Fedele32 apresenta taxas superiores dos estádios III/IV (37%) e
Perper21 considera uma maior prevalência dos estádios III e IV nas
situações de dor pélvica.
A real prevalência da endometriose permanecerá desconhecida ainda por longo
tempo, devido a não se possuir dados de uma população base através do tempo,
pois análise comparativa da população feminina em geral, incluindo pacientes
sintomáticas ou não, torna-se de difícil realização por fatores econômicos,
além de éticos. De qualquer maneira, verifica-se uma alta prevalência de
endometriose nos grupos selecionados para a laparoscopia, quando a indicação é
dor pélvica ou infertilidade. Portanto, a endometriose deve ser encarada como
problema de saúde pública e estudos clínicos devem ser iniciados em
adolescentes, especificamente pré-menarca, com seguimento regular para que se
detecte o desenvolvimento da endometriose, com estabelecimento de sua
incidência, chegando-se a uma real estimativa de sua prevalência, favorecendo
desenvolvimento de programas diagnóstico-terapêuticos na população geral em
idade reprodutiva.
Objetos de Estudo |
Autor e Ano |
% |
| População em geral |
Willians 1977 17
Strathy 1982 7
Bolling 1988 19
Houston 1988 14 |
50%
50%
6,2%
3,3%
|
| População hospitalar |
Wheller 1989 8
Velebil 1995
17
Matorras 1995 18 |
8,9%
32,4%
28,9%
|
| Infertilidade |
Liston 1972 25
Ramón Garcia
197720
Strathy 1982 7
Brincat et al.
199924
Gruppo italiano 199422 |
8,2%
77,3%
30-40%
36%
30%
|
| Dor pélvica |
Kresch et al.197225
Wheller 1989 8
Gruppo italiano 199422
Vercellini 2000
9 |
32%
8,3-10%
45%
71 a 82%
|
| Infertilidade/Dor pélvica |
Liston et al.197225
Konincks 1994 5
Perper et. al. 1995 21 |
4,5%
60%
78%
|
| Esterelização |
Strathy 1982 7
Kresh 1984 23
Liu
1986 29
Kirshon 1989 26
Sangi 1995
27 |
2%
15%
43%
7,4%
3,7
| |
Quadro II - Principais estudos de prevalência
da
endometriose, relacionados as indicações |
REFERÊNCIAS
01 – Knapp V J. - How old is endometriosis ?, Fertil Steril 1999; 72:
10-14
02 – Oliveira J B A, Baruffi R L R, Franco JuniorJ G, - Endometriose
Parte I – Incidência, classificação, etiopatogenia, aspectos imunológicos,
endometriose e esterilidade; Femina 1991; agosto: 628-34
03 –
Gonzalez-Merlo – Ginecología; Salvat ed., Barcelona, 1977:226
04 – Ranney
B., Endometriosis: Pathogenesis, Symptoms and Findings; Clinical Obstetrics
and Gynecology 1980; V 23;3:865-74
05 – Koninckx P. R., Is mild
endometriosis a disease? Is mild endometriosis a condition occurring
intermittently in all women?; Human Reproduction 1994; V 9;12: 2202-2211
06 – Viscomi F. et al.; Atlas de Endometriose, 2000, Ed Ferraz assoc S/C
Ltda, São Paulo
07 - Strathy J.H.; Molgaard C.A.;Coulam C.B.; Melton L.J.
III: Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis
among fertile and infertile women; Fertil. Steril., 1982; V38; 6: 667-672
08 - Wheeler J.M. Epidemiology of Endometriosis-Associated Infertility, J.
Rep. Med. 1989; 34; 1: 41-46
09 – Vercellini P., Surgical management of
endometriosis; Clinical Obstetrics & Gynaecology 2000; V 14;3: 501-23
10 - Eskenazi B., Warner M. L., Epidemiologia da endometriose, Clinicas
Obst. e Ginec. da Am. do Norte; 1997; 2: 217-239
11 – Vessey M.P.
Villard-Mackintos, Painter R – Epidemiology of endometriosis in women
attending family planning clinics; BMJ 1993; V 306; 16: 182-184
12 -
Candiani, G. B., Vercellini P., Fedele A.C., Candiani M; Mild Endometriosis
and infertility: A critical review of epidemiologic Data, Diagnostic pitfalls,
and classification limits; Obstetrical and Gynecological Survey 1991; V 46;6:
374-82
13 - Redwine D.B. The distribuition of endometriosis in the pelvis
by age group and fertility, Fertil. Steril. 1987; V 47;1: 173-75
14 -
Houston, D.E.; Noller K.L., Melton L.J.III; Selwyn, B.J.: The Epidemiology of
Pelvic Endometriosis. Clin Obstet Gyenecol. 1988;31; 4: 787-800
15 -
American Fertility Society (1985) Revised American Fertility Society
Classification of Endometriosis: 1985; Fertil. Steril., 43:351
16 -
Willians T J, Pratt J H. Endometriosis in 1.000 consecutive celiotomies:
Incidence and management; Am J. Obstet. Gynecol.;1977, V 129; 3: 245-50
17
- Velebil P., Wingo P.A., Xia Z. Wilcox L.S., Peterson H.B.; Rate of
Hospitalization for Gynecologic Disorders Among Reproductive-Age Women in the
United States; Obstet. Gynecol. 1995; V 86, 5: 764-769
18 - Matorras R,
Rodígues F, Pijoan J.I., Ramón O., deTerán G.G., Rodrigues-Escudero F.;
Epidemiology of endometriosis in infertile women; Fértil.Steril; 1995; V 63;
1: 34-38
19 - Boling R.O, Abbasi R, Ackerman G, Schipul A.H., Chaney S.A.;
Disability from Endometriosis in the United States Army; J. Rep. Med.1988;V
33; 1: 49-52
20 – Ramón Garcia C., David S.S Pelvic endometriosis:
infertility and pelvic pain. Am. J. Obstet. Gynecol.1977; V 129;7: 740-747
21 - Perper M M, Nezhat F, Goldstein H, Nezhat C.H., Nezhat C.;
Dysmenorrhea is related to the number of implants in emdometriosis patients;
Fertil.Steril.;1995; V 63, 3: 500-503
22 - Gruppo italiano per lo studio
dell’endometriosi; Prevalence and anatomical distribuition of endometriosis in
women with selected gynaecological conditions: results from a multicentric
italian study; Human Repr.; 1994; V 9;6: 1158-62
23 – Kresch A.J.; Seifer
D.B, Sachs l.B.,Barrese I.; Laparoscopy in 100 Women With Chronic Pelvic Pain,
Obstet. Gynecol, 1984; V 64; 5: 672-674
24 - Brincat M., Galea R. Buhagiar
A.. Polycystic ovaries and endometriosis: a possible connection. Br. J. Obst
Gynaec. 1999; V 101: 346-348
25 - Liston W.A., Bradford W.P, Downie J.,
Kerr M.G.; Laparoscopy in a general gynecologic unit.; Am J. Obstet.
Gynecol.1972, V 113; 1: 672-677
26 - Kirshon B., Poindexter A.N., Fast J.;
Endometriosis in Multiparous Women. J. Rep. Med, 1989; V 34, 3: 215-217
27
- Sangi-Haghpeykar H., Poindexter III A.N.; Epidemiology of Endometriosis
Among Parous Women; Obst. Gynecol. 1995; V 85; 6: 983-992
28 - Moen M.H.
Endometriosis in Women at interval sterilization; Acta Obstet. Gynecol. Scand
1987; V 66: 451-454
29 - Liu D.T.I., Hitchcock A.; Endometriosis: it
association with retrograde menstruation, dysmenorrhoe and tubal pathology;
Britsh J Obstet and Gynaecol 1986; V 93: 859-862
30- Lessey B.A., Medical
management of endometriosis and infertility. Fertil.Steril 2000; 73,
61089-1096,
31 - Fedele L., Parazzini F.,Bianchi S, Arcaini L., Candiani
G.B., Stage and localization of pelvic endometriosis and pain; Fertil. Steril.
1990; V 53; 1: 155-158
32 - Fedele L, Bianchi S, Bocciolone L, Di Nola G,
Parazzini F.; Pain Symptoms Associated With Endometriosis; Obstetrics &
Gynecology 1992; 79, 5, 767-769
33 - Vercelini P, Trespidi L, De Giorgi O,
Cortesi I, Parazzini F, Crosignani P.G. Endometriosis and pelvic pain:
relation to disease estage and localization; Fertil. Steril. 1996; V 65;2:
229-304
34 – Buttram V.C.; Conservative surgery for endometriosis in the
infertile female: a study of 206 patientes with implications for both medical
and surgical therapy; Fertil. Steril. 1979, V 31,2: 117-123
35 - Morales
A. J., Murphy A.: Tratamento endoscópico da endometriose, in Endoscopia
operatória ginecológica, Clínicas Obstétricas e Ginecológicas da América do
Norte;1999: 26, 1: 127-139
36 - Chatman D.L. Endometriosis in the black
woman, Am.J.Obst.Gynecol.;1976; V 125;7: 987-989,
37 - Kulenthran A.,
Templeton A.A.; Endometriosis and Race; Aust NZ J Obstet Gynaecol. 1992; V 32;
2: 164-165
38 - Miyazawa K. Incidence of Endometriosis Among Japanese
Women, Obstet. Gynecol. 1976; V 48, 4
39 - Redwine D.B. The distribution
of endometriosis in the pelvis by age groups and fertility, Fertil. Steril;
1987; V 47;1: 173-175
40 - Redwine DB: Conservative laparoscopic excision
of endometriosis by Sharp dissection: Life table analysis of reoperation and
persistent or recurrent disease. Fertil. Steril. 1991; 56: 628-634
41 -
Trimbos J.B, Trimbos-Kemper G.C.M, Peters, van der Does C.D., van Hall E.V.;
Findings in 200 consecutive asymptomatic women, having a laparoscopic
sterilization; Arch Gynecol Obst, 1990; 247: 121-4
(1) Presidente da SOCIVERJ ; Coordenador Geral do CEVESP
(Centro de Videoendoscopia São Paulo)
(2) Prof. de Ginecologia da FCM-UERJ;
Coordenador Científico do CEVESP
(3) Médico do CEVESP