ANO 03 Nº 6 - Outubro de 2000
DIVERTÍCULO MÉDIO ESOFAGIANO
TRATAMENTO POR VIDEOTORACOSCOPIA
MIDESOPHAGEAL DIVERTICULUM TREATMENT BY VIDEOTHORACOSCOPY
Lutegarde Vieira de Freitas(1)
Célia Maria Gouveia de Freitas(2)
Luiz Antônio Vani Guerra(3)
Ângelo Knust Ramalho(4)
Danielle Corrêa dos Santos(4)
Luciana Angélica Damas Fernandes(4)
RESUMO
Os divertículos do esôfago são patologias freqüentes infreqüentes, sendo os mais comuns
os de pulsão ou falsos.
Os autores relatam o caso de uma paciente leucodérmica, de 51 anos, com disfagia
progressiva, regurgitação freqüente e emagrecimento de 12 kg após o início dos sintomas. Foram realizados
estudos com endoscopia digestiva, RX contrastado, manometria e
pHmetria do esôfago, que demonstrou divertículo volumoso em 1|3 médio do órgão, sem doença de refluxo ou distúrbio motor associado.
Foi realizado tratamento cirúrgico por videotoracoscopia sendo o divertículo ressecado
utilizando-se grampeador endoscópico (Endo-Gia). A paciente apresentou boa evolução, obtendo alta hospitalar
no 30 dia pós-operatório sem queixas à deglutição. O método toracoscópico se mostrou factível e
eficiente no tratamento do divertículo sintomático do esôfago torácico, com mínima dor e morbidez
pós-operatória. Deve ser considerado como uma alternativa para a tradicional toracotomia.
UNITERMOS: Divertículo Esofagiano; Videotoracoscopia
INTRODUÇÃO
Os divertículos do esôfago mais
freqüentes são os localizados no terço proximal
ou cervicais (faringo-esofagianos) e no terço
inferior (epifrênicos). Ambos são considerados
"Falsos" ou divertículos de PULSÃO e são
causados por um aumento de pressão intra-esofagiana
e estão comumente ligados a um distúrbio
motor do esôfago 1,2. Os divertículos de terço
médio são quase sempre pequenos e relacionados
com adenomegalias pericarinais, são os
"Verdadeiros" ou divertículos de TRAÇÃO e raramente
apresentam sintomas.
Na dependência do tamanho do
divertículo e da concomitância de doença
associada, podem causar disfagia, regurgitação, mau
hálito, rouquidão ou pneumopatias, quando
passam a ter indicação de ressecção cirúrgica
1.
O diagnóstico é suspeitado pela
história clínica e confirmado pelo exame radiológico
contrastado e pela endoscopia digestiva alta. A manometria e a pHmetria do esôfago, são
importantes no planejamento terapêutico
3.
Para o tratamento cirúrgico dos
divertículos do terço médio o acesso por toracotomia
póstero-lateral direita, tem sido recomendado há
longa data. Este acesso (toracotomia) é responsável
por dor importante e outras complicações
pós-operatórias.
Com a evolução dos equipamentos de
videocirurgia e a experiência do cirurgião em realizar
procedimentos cirúrgicos mais complexos,
tornou-se possível propor a ressecção dos divertículos
do esôfago torácico por este
método, com todas as vantagens da cirurgia minimamente
invasiva, principalmente menos dor e uma
recuperação mais precoce.
Neste artigo os autores relatam um caso de divertículo sintomático do terço médio do
esôfago, sem doença motora ou refluxo
gastroesofagiano associado, tratado exclusivamente por
videotoracoscopia. Objetivamos demonstrar ser este método exeqüível, evitando o trauma cirúrgico
da toracotomia, proporcionando breve período de
internação e rápido retorno às atividades físicas.
RELATO DO CASO
I.G.S., leucodérmica, feminina, 51
anos, apresentando disfagia há dois anos,
inicialmente para sólidos e posteriormente para
líquidos, com piora nos últimos dois meses. Relata
também episódios de regurgitação freqüentes,
perda ponderal de 12 kg. A endoscopia digestiva
alta mostrou divertículo em terço médio do
esôfago com restos alimentares e padrão mucoso
do esôfago terminal normal. O exame
radiológico contrastado confirmou o achado anterior
sendo o seu diâmetro de cerca de 5 cm
(figura 1). A manometria e pHmetria
esofagianas foram normais.
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| Figura 1 - RX contrastado do esôfago |
O procedimento cirúrgico foi realizado
exclusivamente por videotoracoscopia, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Utilizamos quatro acessos no hemitórax direito: punções
de 10mm nos 70 e 110 espaços intercostais,
linha axilar média, de 5 mm no
80 espaço intercostal na linha hemiclavicular e outro de 5 mm no
100 espaço intercostal na linha axilar posterior.
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| Figura 2 - Posição das punções |
O paciente foi submetido à anestesia
geral com entubação orotraqueal, sem
ventilação seletiva. Após a primeira punção, insuflamos
a cavidade pleural com gás carbônico
(CO2), mantendo uma pressão de 8 mm de Hg.
Localizamos o divertículo, que estava abaixo da croça da
ázigos, a pleura mediastinal foi aberta e o
esôfago torácico identificado, acima e abaixo da
lesão. Após dissecção do divertículo e identificação
de sua base, realizamos a sua ressecção,
com grampeador endoscópico (Endo-GIA),
introduzido no orifício da punção do 11° espaço.
Foram necessárias duas cargas para
grampeamento de todo o colo diverticular. Não se realizou
sutura sobre a linha de grampeamento. A
peça cirúrgica foi retirada pelo local do trocarte de
11° espaço intercostal. Optamos por deixar o
hemitórax direito com drenagem fechada em
selo d'água, que foi retirada 12 horas após.
Paciente não apresentou intercorrências
pós-operatórias, sendo iniciada dieta oral no
20 dia (após exame contrastado normal do esôfago), com mínima
dor e sem queixas à deglutição. Alta hospitalar no
30 dia pós-operatório. O exame histopatológico
confirmou divertículo de pulsão, caracterizado
por herniação da mucosa e submucosa
esofagiana. Ausência das camadas musculares
próprias da parede e presença de esofagite
inespecífica severa, crônica e aguda com hiperplasia
epitelial no interior do divertículo.
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| Figura 3 - Peça cirúrgica |
DISCUSSÃO
Os divertículos esofagianos são
anormalidades adquiridas e podem ser de pulsão,
quando há protrusão de mucosa através de um
defeito na musculatura esofagiana por aumento da
pressão intraluminal, ou de tração como
conseqüência da ação de linfonodos
parabrônquicos granulomatosos adjacentes e cronicamente
inflamados, sendo formado por todas as camadas da
parede do esôfago2. Estes últimos são
normalmente pequenos e assintomáticos, localizados
principalmente no terço médio do esôfago. Devem
ser diferenciados do raro divertículo congênito
do esôfago, do cisto enterógeno de duplicação
ou de uma neoplasia com comunicação
fistulosa para o lúmen esofagiano.
Os divertículos de pulsão se localizam
principalmente na junção faringoesofagiana e
no esôfago torácico inferior (epifrênicos),
porém, podem ocorrer, como no caso relatado, em
qualquer segmento do esôfago2. Os primeiros
são conseqüência da contração prematura do
músculo cricofaríngeo, podendo causar
disfagia, regurgitação e problemas respiratórios. São
frequentemente sintomáticos e com indicação
de tratamento cirúrgico. Os epifrênicos se
localizam geralmente nos 10 cm distais do esôfago
torácico inferior e estão frequentemente associados
a distúrbios da motilidade ou refluxo
gastroesofagiano1. Cerca de 15 a 20 % destas lesões
tem sintomas definidos, podendo causar
obstrução, retenção ou regurgitação
esofagianas4. Raramente o divertículo é causa isolada dos
sintomas1,3. Quando sintomáticos está
indicado o tratamento cirúrgico. Habitualmente, este consiste de
diverticulectomia, associado ou não a miotomia
do esôfago5, através de laparotomia, se
próximos da junção esôfagogástrica ou toracotomia
esquerda, se mais altos. Está indicada
cirurgia antirefluxo, quando este estiver
presente2.
A indicação cirúrgica se faz
classicamente nos divertículos sintomáticos. A
avaliação esofagiana deverá ser realizada por exame
radiológico contrastado, endoscopia digestiva
alta, manometria e pHmetria. Alguns autores, entretanto, devido ao alto risco de aspiração (45%)
e complicações pulmonares graves (15%)
indicam tratamento cirúrgico em todos os
divertículos esofagianos torácicos, independente da
presença ou não de
sintomas6.
Jordan7 em 1999, demonstrou num
estudo com 25 pacientes portadores de divertículos
epifrênicos, que nos casos assintomáticos não
há indicação do tratamento cirúrgico, e que a
regurgitação do conteúdo do divertículo, depende
do volume deste e do gradiente de pressão entre
o divertículo e o esôfago após as contrações
peristálticas esofagianas. A altura do refluxo
esofagiano e os sintomas decorrentes dependem destes
fatores e da pressão do esfíncter esofagiano
inferior. A miotomia está contra indicada quando
existe refluxo gastroesofagiano ou pressão abaixo
do normal no esfíncter esofagiano inferior.
Myers8 em 1998, relatou a ressecção
de três divertículos epifrênicos sintomáticos
do esôfago por videolaparoscopia, sendo que
em um dos casos foi necessária a associação
com uma laparotomia mediana para realização
do procedimento, evitando a clássica
toracotomia esquerda. Os pacientes operados
exclusivamente por videolaparoscopia obtiveram
alta hospitalar no 20 dia pós-operatório e
naquele com laparotomia associada no 70 dia.
Ohgami 9 em 1994 relatou o caso de
um paciente com divertículo epifrênico do
esôfago, sintomático, com cerca de 8cm de diâmetro,
tratado por videotoracoscopia, porém, após
a ressecção com grampeador endoscópico
(Endo-GIA) realizou uma sutura de reforço sobre a
linha de grampeamento.
O tratamento videotoracoscópico do
divertículo epifrênico sintomático do esôfago
se mostrou factível e seguro, com mínima
dor pós-operatória, curto período de internação
e baixa morbidez. O uso de endogrampeador evita a contaminação do mediastino com
conteúdo esofagiano. Também, no caso relatado,
a utilização de pneumotórax com
CO2 facilitou o afastamento pulmonar proporcionando boa
exposição do campo operatório.
ABSTRACT
Esophageal diverticulum are uncommom disorders. The pulsion pseudodiverticula is the
most common of them. We report a case of a 51 year-old woman complaining of dysphagia,
regurgitation and weigth loss of 12 kg in the last 2 years. The pacient had a diagnostic barium
esophagogram, endoscopy and esophageal manometric study that showed a large midesophageal diverticulum, without
hiatal hernia or motor disorder of the esophagus. The surgical procedure was performed
through videothoracoscopy under general anesthesia, with left side univentilation. After being disected
the diverticulum was resected using a endoscopic stapler (Endo-Gia). The postoperative course of
the pacient was uneventful. The pacient started diet on the second day, and the symptoms had
disappeared after surgery. She was discharged from hospital on the third day. Thoracoscopic repair
of midesophageal diverticulum is a safe and effective technique with minimal postoperative pain
and morbidity. It may be considered as a alternative to the traditional transthoracic approuch.
KEY WORDS: Esophageal diverticulum; Videothoracoscopy
REFERÊNCIAS
1. Debas, H.T.; Payne, W.S.; Cameron, A.J. et al.:
Physiopathology of Lower Esophageal Diverticulum and Its Implications
for Treatment. Surg Gynecol Obstet 1980 ; 151:593_600.
2. Benacci, J.C.; Deschamps, C.; Trastek, V.F. et al,:
Epiphrenic diverticulum : Results of surgical treatment. Ann Thorac
Surg 1993; 55(5):1067-8.
3. Castrucci, G.; Porziella, V.; Granone, P.L. et al.: Tailored
surgery for esophageal body diverticula. Eur J Cardiothorac Surg
1998; 14(4):380-7.
4. Habein Jr, H.C.; Kirklin, J.W.; Clagett et al.: Surgical
treatment of lower esophageal pulsion diverticula. Arch Surg
1956; 72:1018.
5. Hudspeth, D.A.; Thorne, M.T.; Conroy, R. et al.:
Management of epiphrenic esophageal diverticula. A fifteen-year
experience. Am Surg 1993; 59(1):40-2.
6. Altorki, N.K.; Sunagawa, M.; Skinner, D.B.:
Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J
Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 105(2):260-4.
7. Jordan Jr, P.H.; Kinner, B.M.: New look at
epiphrenic diverticula. World J Surg 1999; 23(2):147-152.
8. Myers, B.S.; Dempsey, D.T.: Laparoscopic resection
of esophageal epiphrenic diverticulum. J Laparoscopic Adv
Surg Tech A 1998; 8(4):201-7.
9. Ohgami, M.; Ando, N.; Ozawa, S. et al.:
Thoracoscopic surgery for benign esophageal disease. Rinsho Kyobu
Geka 1994; 14(1):30-6.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Rua Dr. Celestino, 26 - Centro
Niterói - RJ CEP 24020-091
E-mail: lutegarde@urbi.com.br
(1) Prof. Titular do Depat. de Cirurgia Geral da UFF e Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do Hospital dos Servidores do Estado
(2) Chefe de Cirurgia do Hospital Orêncio de Freitas - Niterói - RJ
(3) Cirurgião do Hospital Orêncio de Freitas - Niterói - RJ
(4) Médicos Residentes do Hospital Orêncio de Freitas - Niterói - RJ