ANO 03 Nº 6 - Outubro de 2000

PANCREATOJEJUNOSTOMIA EM Y DE ROUX POR VIDEOLAPAROSCOPIA

PANCREATOJEJUNOSTOMY IN Y OF ROUX BY VIDEOLAPAROSCOPY

Marco Antônio Cezário de Melo(1)

Roberto Pabst Ramos(1)

Luiz Antônio Domingues(1)

RESUMO

Apresentação de um caso clínico de paciente de 16 anos, portador de uma Pancreatite Crônica com dilatação do ducto pancreático principal que foi submetido a uma cirurgia de drenagem interna deste ducto através de uma anastomose pancreatojejunal em Y de Roux por videolaparoscopia. É realizada uma descrição detalhada do procedimento operatório e enfatizada a necessidade de treinamento da equipe cirúrgica, além da utilização de equipamentos e instrumentais adequados para a realização do procedimento. Ficou evidenciada principalmente a necessidade de se trabalhar com o bisturi ultra-sônico e o ultra-som laparoscópico, o primeiro por permitir uma secção dos tecidos praticamente sem sangramento e o segundo, fundamental para a localização do ducto pancreático principal em substituição à palpação utilizada na cirurgia convencional. Em conclusão, fica demonstrada a possibilidade da realização deste procedimento por videolaparoscopia.

UNITERMOS: Pancreatojejunostomia; Pancreatite Crônica; Videolaparoscopia

INTRODUÇÃO

A Pancreatite Crônica (PC) é uma condição inflamatória crônica caracterizada por fibrose, destruição do tecido exócrino e, eventualmente, do tecido endócrino do pâncreas 1, determinando uma entidade clínica caracterizada por dor recorrente ou persistente, muitas vezes associada a uma deficiência exócrina e algumas vezes associada a uma deficiência endócrina da glândula pancreática 2.
    De acordo com o Simpósio de Marselha-Roma, realizado em 1988 a PC desmembra-se em três subgrupos conhecidos1:
1. PC Calcificada - é o maior subgrupo e se caracteriza por fibrose parenquimatosa associada à formação de "rolhas" de proteínas acompanhadas da formação de cálculos intraductais e de lesões do próprio ducto.
2. PC Obstrutiva _ resultante de um processo obstrutivo, benigno ou maligno, que promove uma dilatação ductal uniforme e conseqüente atrofia com eventual substituição das células acinares por tecido fibroso.
3. PC Inflamatória _ caracterizada por fibrose, infiltração de células mononucleares e atrofia, que frequentemente aparece associada às doenças auto-imunes.
    Dentre os fatores etiológicos desta patologia, o alcoolismo, de longe, é o mais freqüente, porém na criança e no adulto jovem existe um tipo de PC hereditária de causa ignorada, que se caracteriza por uma intensa calcificação pancreática e frequentemente associada à litíase ductal.
    A dor é o grande problema dos portadores de PC provocando visível diminuição na qualidade de vida e por vezes obrigando-os à utilização freqüente de narcóticos para aliviá-la. Baseado em evidências experimentais e experiência clínica a hipertensão ductal e parenquimatosa e as alterações neurais em combinação com a fibrose extensa são os fatores patogênicos da dor da PC 3. Classicamente, a abordagem cirúrgica para o tratamento da dor não controlada clinicamente é a drenagem ductal interna (pancreatojejunostomia) para os que possuem dilatação do Wirsung ou de ressecção para os que não têm esta dilatação 2.
    Com o advento da cirurgia laparoscópica, alguns trabalhos vêm mostrando a viabilidade do método mininvasivo para o alívio da dor intratável clinicamente nos pacientes com PC, através da realização de ressecções pancreáticas 4,5,6 ou realização da pancreatojejunostomia 7.

CASO CLÍNICO

Paciente RUS do sexo masculino, com 16 anos, natural e residente em Recife - PE. Desde a infância tinha dores abdominais não esclarecida neste período. Há aproximadamente dois anos esta dor começou a apresentar-se com maior freqüência e intensidade, algumas vezes acompanhada de náuseas, vômitos e febre. Ultra-som realizado em novembro de 1998 mostrou um pâncreas de parênquima heterogêneo, repleto de calcificações. Em dezembro do mesmo ano fez uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada que revelou um ducto pancreático principal dilatado e tortuoso com ductos secundários também dilatados, presença de semiestenoses e alguns cálculos nos ductos pancreáticos (figura 1). Foi realizada uma papilotomia endoscópica e retirado um cálculo através da papila com o auxílio de uma cesta. Tomografia confirmava os achados do ultra-som e da pancreatografia, ou seja, múltiplas calcificações com um Wirsung dilatado e tortuoso, contendo cálculos em seu interior.
Figura 1 - Pancreatografia mostrando um Wirsung dilatado, tortuoso e presença de alguns cálculos em seu interior



    Realizava controle terapêutico de sua dor com analgésicos potentes até há dois meses quando as crise dolorosas se tornaram insuportáveis, passando a ser atendido nos serviços de urgência quase que diariamente, onde derivados de morfina era o único recurso que atenuava sua dor. Em alguns destes atendimentos a amilase se mostrava um pouco aumentada, mas mantida sempre a lipase dentro da normalidade.
    Por conta desta evolução clínica progressiva e diante das imagens que mostravam uma PC com dilatação de ductos pancreáticos com cálculos em seu interior, foi indicado o tratamento cirúrgico de derivação interna na tentativa de amenizar seu sofrimento e melhorar sua qualidade de vida.
    Em 7 de julho de 2000 foi operado no C.H. São Marcos (Recife-PE) pela equipe cirúrgica da DIGEST (Clínica Especializada em Aparelho Digestivo) tendo sido realizada uma pancreatojejunostomia laterolateral em Y de Roux por videolaparoscopia, determinando assim uma drenagem interna do Wirsung.

TÉCNICA OPERATÓRIA

Paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral, convenientemente monitorizado com acesso venoso central, cateterização vesical e sonda nasogástrica.
    O cirurgião se posicionou à direita do paciente tendo, ao seu lado direito, o câmara e à sua frente o auxiliar e a instrumentadora que se posicionou diante do câmara. Durante o ato operatório o cirurgião trocou de posição com seu auxiliar, no tempo referente à abertura do Wirsung no sentido da cabeça do pâncreas.
    Além da aparelhagem de videocirurgia com sua estrutura de documentação científica (videogravador) havia um aparelho portátil de ultra-som onde foi acoplado o transdutor laparoscópico, durante a realização da ultra-sonografia transoperatória. Utilizada uma ótica de 30 graus e instrumental adequado à cirurgia laparoscópica avançada.
    Utilizadas 5 cânulas de 10-12 mm sendo uma ao nível da cicatriz umbilical por onde foi colocada a ótica, duas cânulas nas bordas do músculo reto abdominal, em cada lado, e na mesma altura do portal umbilical além de duas cânulas a mais no rebordo costal acima dos portais anteriores. Pneumoperitônio ajustado para 12 mm.
    Iniciado o procedimento pela abertura do ligamento gástrico cólico utilizando-se de um bisturi ultra-sônico (Ultracision) para abordagem da retrocavidade. Liberação das aderências existentes entre a parede gástrica posterior e a glândula pancreática, tracionando-se o estômago cranealmente com um afastador articulado.
    Utilização do ultra-som laparoscópico para análise do pâncreas e localização do Wirsung que foi puncionado, guiado pelo mesmo (figuras 2 e 3). Abertura longitudinal do Wirsung com lâmina fria de número 11. Esta abertura foi complementada no sentido de sua cauda e posteriormente de sua cabeça com o bisturi ultra-sônico. Durante a abertura do ducto pancreático principal foram identificados alguns cálculos que foram retirados da cavidade com uma pinça reta que os trazia para dentro do redutor (figura 4).
Figura 2 - Utilização do ultra-som laparoscópico para avaliação das estruturas pancreáticas e localização do Wirsung dilatado.



Figura 3 - ultra-som mostrando, adiante da veia esplênica um pâncreas de textura heterogênea e imagem de cálculo com SAP.



Figura 4 - Cálculo retirado do Wirsung sendo apreendido pela pinça a fim de ser retirado da cavidade abdominal.



    Após abertura do Wirsung da cabeça até a cauda, passamos ao andar inframesocólico para identificação do ângulo de Treitz e escolha do local para a realização da transecção do jejuno o que foi feito a cerca de 20 cm do Treitz com um grampeador linear endoscópico de 3,5 cm (figura 5) utilizando uma carga intestinal (azul), seguida da abertura do seu meso com o Ultracision.
Figura 5 - Grampeador linear no momento da secção jejunal feita a aproximadamente 20 cm do ângulo de Treltz.



    Realizada uma brecha no mesocólon, à esquerda da artéria cólica média para passagem do coto distal do jejuno seccionado que foi introduzido até o andar supramesocólico na cavidade retroperitoneal. A posição do ramo do Y de Roux que subiu para a anastomose com o pâncreas a aproximadamente 50 cm de sua extremidade, para abertura de ambas as alças que foram posteriormente anastomosadas ao nível de suas bordas contramesenteriais com ponto corrido de Vicryl 2-0 envolvendo as camadas seromusculares (figura 6).
Figura 6 - Sutura manual, seromuscular, da anastomose enteroentérica, contínua com Vicryl 2-0.



    Depois desta sutura, voltou-se ao andar supramesocólico para a abertura longitudinal da alça jejunal também em sua borda contramesenterial. Em seguida foi realizada a sutura pancreatojejunal, utilizando-se de Vicryl 2-0 em ponto corrido, começando pela sutura posterior com o lábio inferior da ferida pancreática e finalizando pelo fechamento da parede anterior com o lábio superior da abertura longitudinal do pâncreas.
    Fechamento da brecha do mesocólon transverso com pontos fixando a alça jejunal que por ali passava, seguido de colocação de dreno misto (equipos de soro envoltos por Penrose), posterior à anastomose pancreatojejunal exteriorizado pelo portal superior direito e outro por cima da anastomose colocado através do portal superior esquerdo.
    A duração total do procedimento foi de pouco mais de 10 horas e a cirurgia transcorreu sem qualquer anormalidade não havendo necessidade de transfusão de hemoderivados.

EVOLUÇÃO E CONCLUSÃO

O paciente evoluiu com uma fístula pelo local do dreno colocado pelo portal superior esquerdo que foi tratada com a utilização de octreotide e nutrição parenteral total, tendo alta hospitalar no dia 8 de agosto de 2000 quando do seu 30° dia de pós-operatório. Desde a cirurgia o paciente não apresentou mais quadro de dor abdominal alta que possa ser atribuída à sua patologia pancreática originária.
    A fístula de uma anastomose pancreatojejunal não é fato raro durante a cirurgia convencional, não se podendo relacionar a ocorrência desta com o tipo de abordagem laparoscópica que foi utilizada neste caso.
    Foi demonstrado que é possível a realização de uma pancreatojejunostomia em Y de Roux por via laparoscópica, necessitando, no entanto, uma maior quantidade de casos publicados para que se possa avaliar a real vantagem deste tipo de procedimento além de trabalhos confrontando-se as vantagens do método videolaparoscópico sobre o método cirúrgico tradicionalmente executado.
    Concordamos com o que já vem sendo descrito por alguns 4. Para a realização de procedimentos deste tipo necessário se faz um treinamento adequado de todos os componentes do grupo, um integrado trabalho em equipe, além da necessidade da utilização de equipamentos e instrumentais adequados à realização da cirurgia laparoscópica avançada.
    Ficou evidenciada, ainda, a necessidade imperativa da utilização do bisturi ultra-sônico (Ultracision) que produz uma secção das estruturas anatômicas com perfeita hemostasia permitindo a realização da cirurgia praticamente sem sangramento. Um outro equipamento especialmente necessário neste tipo de cirurgia foi o ultra-som laparoscópico que nos permitiu a localização precisa do ducto pancreático dilatado, substituindo com vantagens a palpação realizada com este fim durante a cirurgia convencional.

ABSTRACT

The presentation of a clinic case of a 16-year old patient bearer of a chronic pancreatitis with dilation of the principal pancreatic duct, who was submitted to an internal drainage surgery of this duct though a pancreatojejunal anastomosis in Y of Roux by videolaparoscopy. A detailed description of the operational procedure is given and the necessity is emphasized for training of the surgical team, beyond the usage of adequate equipment and instruments for the carrying out of the procedure. The necessity of working with the ultra-sonic scapel and the ultra-sound laparoscope has principally been made evident, the first to permit a section of the tissues practically, without bleeding and the second fundamental for the localization of the principal pancreatic duct in substitution to the palpation used in conventional surgery. In conclusion, the possibility of carrying out this procedure by videolaparoscopy is demonstrated.

KEYWORDS: Pancreatojejunostomy; Chronic Pancreatitis; Videolaparoscopy

REFERÊNCIAS

1.Feldman. Sleisenger & Fordtran's Gastro-intestinal and Liver Disease, Sixth Edition _ W.B. Saunders Company 1998: 838-61.
2. Saar, M.G.: Chronic Pancreatic Disease _ Role of Endoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 49: S85-9.
3. Sabinston.: Chronic Pancreatitis. Textbook of Surgery, 15th ed. _ W.B. Saunders Company 1997: P1166-9.
4. Cuschieri, A.: Laparoscopic Distal 70% Pancreatectomy and Splenectomy for Chronic Pancreatitis. Ann Surg 1996; 223(3): 280-5.
5. Salki, B.U.; Edyi, M.: Laparoscopic Pancreatectomy Surg Clin North Am 1996; 76(3): 539-65.
6. Ueno, T.; Oka, M.; Nishihara, K.; Yamamoto, K.; Nakamura, M.; Yahara, N.; Adachi, T.: Laparoscopic distal pancreatectomy with preservation of spleen. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9(4): 290-3.
7. Kurian, M.S.; Gagner, M.: Laparoscopic side-to-side pancreatojejunostomy (Partington-Rochelle) for chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6(4): 382-6.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Rua Afonso Celso, 66/1501 - Parnamirim
Recife - PE - 52060-110
E-mail: cezario@truenet.com.br

 

(1) Membros da Equipe de Cirurgia da DIGEST (Clínica Especializada em Aparelho Digestivo)