|
|
Órgão Oficial de Divulgação Científica da
|
ISSN: 1679-1796
|
Neuropatia por Aprisionamento
Entidade não Esquecida na Era Laparoscópica
Nerve Entrapment Syndrome
Not Forgotten Entity in Laparoscopic Era
Edna Delabio Ferraz
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ - Brasil
 |
O diagnóstico da dor abdominal crônica de origem parietal constitui dificuldade específica exigindo, não raro,
abordagem multidisciplinar. Condição incapacitante, comum a ambos os sexos, afeta com maior freqüência pacientes do
sexo feminino. Está comumente relacionada ao comprometimento dos nervos sensitivo-cutâneos da parede abdominal, quer seja na
cirurgia aberta ou videolaparoscópica. Com freqüência o paciente é encaminhado para consulta psiquiátrica, submetido a videolaparoscopia
ou exames de alto custo, antes de ter seu diagnóstico firmado. O custo estimado da investigação pode atingir cifras elevadas. É
mais comum na hernioplastia inguinal, na cirurgia da pelve ou nas cirurgias com acesso lombar. Com base na literatura mundial o
presente estudo revisa os dados mais importantes sobre o tema. Os melhores métodos diagnósticos como o sinal de Carnett e o
bloqueio anestésico do ponto crítico na parede abdominal, além dos tratamentos mais indicados são atualizados. Na maioria dos casos
o tratamento conservador pode controlar o quadro e na falha deste pode ser necessária a exploração da incisão ou mesmo a
neurectomia, via aberta ou laparoscópica. É incluída, ainda, uma revisão anatômica, com os elementos chave para a melhor compreensão
do cirurgião, relacionando-os com as incisões de Bergmann-Israel, Lennander, Pfannenstiel, Maylard, Chevron, Kocher, entre
outras, auxiliando, não somente a profilaxia como também o melhor diagnóstico e tratamento desta importante e, por vezes,
esquecida condição.
Palavras-chave: SÍndrome de CompressÃo Nervosa, Dor pÓs-operatÓria, Causalgia, Neuralgia, Mononeuropatia, Nervos PerifÉricos, Enfermidades do Sistema Nervoso PerifÉrico, Telas CirÚrgicas, Cirurgia Assistida por VÍdeo, Laparoscopia.
 |
Difficulties in diagnosis of chronic abdominal pain often require multidisciplinary consultation team.
Characterized as a disabling condition, the painful chronic syndrome is common to both genders, affecting women more often
than men. Commonly, abdominal chronic pain is related to sensitive cutaneous nerve and can occur as a result of injury after open
or laparoscopic surgery. It is not unusual that the individuals are referred to a psychiatric consultant or even submitted to laparoscopy
or high cost examinations for diagnosis, and can reach high value. It is more common in hernioplastia, in pelvis surgery and
lumbar incisions. The present study aims to review the most important data, based on international literature. The best diagnostic methods,
as the sign of Carnett and anesthetic blocking the critical point in the abdominal wall, are reviewed as soon as treatments. For
most cases, conservative treatment can control the condition. Clinical treatment can failure and may be necessary surgical
wound reexploration or even open or laparoscopic neurectomy. A anatomical review and the key points for better understanding of
the surgeon are included, related with Bergmann-Israel, Lennander, Pfannenstiel, Maylard, Chevron and Kocher incisions, thus
helping not only prophylaxis but also the better diagnosis and treatment of the syndrome.
Key words: Nerve Compression Syndromes, Postoperative pain, Causalgia, Neuralgia, Mononeuropathies, Peripheral Nerves, Peripheral Nervous System Diseases, Surgical Mesh, Video-Assisted Surgery, Laparoscopy.
|
Ferraz E.D. Neuropatia por Aprisionamento - Entidade não Esquecida na Era Laparoscópica Rev bras videocir 2007;5(3):144-157. |
||
|
Recebido em 14/10/2007 |
|
Aceito em 13/11/2007 |
 |
nvestigação de alto custo,
desapontamento, insegurança e consultas
multidisciplinares. Esta é a história natural dos pacientes
que sofrem de dor abdominal crônica de
origem parietal.
A dor abdominal crônica é
frequentemente associada aos acessos cirúrgicos do andar
inferior do abdome, utilizados na cirurgia
ginecológica, colorretal e urológica, onde são comuns as
incisões transversas e oblíquas.
Mais recentemente, o acesso minimamente invasivo e as cirurgias combinadas ganharam
novos adeptos, entre os cirurgiões
videolaparoscópicos, ressurgindo o interesse e enfatizando a
utilidade sobre estas incisões. Nestes acessos mais
cosméticos, que oferecem maior campo com menor trauma,
toda atenção é necessária com os mecanismos
envolvidos no chamado aprisionamento (entrapment)
dos nervos cutâneo-sensitivos. Dos vários
mecanismos reconhecidos, os relacionados com as
técnicas operatórias representam uma problemática
especial para o binômio médico-paciente.
Com a expansão do acesso videolaparoscópico, torna-se indispensável um debate
sobre o tema. Além de demandar incisões
econômicas, acessos minimamente invasivos, portas para
os instrumentais, suturas, grampeamento e até
mesmo a conversão, a laparoscopia pode participar
também na geração dos antigos problemas relacionados
com a dor parietal pós-operatória de difícil
tratamento, quando não intratável.
Retomamos a discussão através de
uma revisão sistemática sobre o tema. Pretende-se,
com este trabalho, contribuir para o emprego seguro
dos acessos abertos ou laparoscópicos através da
parede abdominal.
HISTÓRICO
A primeira neuropatia periférica reconhecida foi tratada através da ressecção do
nervo femural cutâneo lateral. Descrita inicialmente
por Hager (1885) foi posteriormente denominada "meralgia parestésica" por Roth (1895) é
também conhecida por Síndrome de
Bernardth-Roth1. Cyriax (1919), com sua experiência ortopédica, defendia
a natureza somática da dor abdominal
crônica, relacionando-a com a coluna vertebral e suas
raízes nervosas, especialmente as
intercostais.2,3 Esta nova conceituação derrubava o pensamento de
Frank (1792) que denominava esta dor abdominal de
difícil diagnóstico, de peritonitis muscularis. Foi a
partir dos estudos de Carnett (1926) que a dor de
origem parietal ganhou maior espaço de discussão,
passando a fazer parte do diagnóstico da dor abdominal
de origem obscura e difícil.4,5
DEFINIÇÃO
A neuralgia da parede abdominal constitui uma dor somática neuropática, de natureza
crônica, classificada como uma mononeuropatia periférica
e definida como uma causalgia. Caracteriza-se pelo difícil diagnóstico, comumente interpretada
como dor visceral, chega a ser incapacitante. É
originada pelo sofrimento do nervo, em geral provocado
pela compressão mecânica de alguma estrutura
próxima, podendo ainda ser gerada por trauma ou
edema local. Comumente é unilateral o que não invalida
a possibilidade de manifestar-se bilateralmente.
A mais comum delas é a neuropatia ilioinguinal, reconhecida como neurite
inguinal, inguinodínia ou mononeuropatia inguinal,
freqüentemente relacionada com a cirurgia da
hérnia inguinal. Os baixos índices de diagnóstico a
tornam uma entidade complexa.
EPIDEMIOLOGIA
A dor abdominal crônica é um
evento comum a ambos os sexos, embora haja maior incidência em mulheres, estimando-se que em
cerca de 35% dos pacientes não se encontrem
alterações à laparoscopia que definam a origem da
dor.2
A dor crônica de origem parietal é
uma complicação potencialmente incapacitante, bem
mais conhecida no reparo de hérnia inguinal.
Sua prevalência tem sido analisada em vários
estudos multicêntricos e sistemáticos, mas não está
bem definida porque os critérios e metodologia
empregados se diferenciam muito, uns dos outros.
Estudo canadense multicêntrico (Cooperative Hernia
Study) observou dor de média e forte intensidade em
11,9% dos pacientes submetidos a técnicas
abertas.6 Outro estudo multicêntrico italiano analisou os
resultados de 973 pacientes submetidos à
hernioplastia, revelando que a dor crônica alcançou taxas de
9,7% e foi correlacionada a não identificação da
divisão dos ramos do nervo genitofemural durante a
dissecção para correção aberta da hérnia
inguinal.7 Dados de estudos multicêntricos europeus e
norte-americanos indicam que o emprego de tela não se revelou
um fator capaz de aumentar a incidência de dor
crônica na hernioplastia8 embora uma revisão sistemática
mais recente revele dor crônica associada ao uso de
tela em 11% dos casos9. Publicação inglesa
avaliando 2.164 pacientes detectou uma incidência de
dor crônica em 14,3% nas cirurgias abertas e em
9,8% nas laparoscópicas.10
Em operações ginecológicas, a ocorrência
de neuralgia foi registrada em 3,7% dos
casos.11
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico da dor abdominal crônica
é clínico, como referido pela maioria dos
autores, podendo ser difícil por tratar-se de uma causa
pouco lembrada.
Pode apresentar-se sob formas clínicas diversas, observando-se dor (neuralgia),
sensação de queimação, formigamento ou
dormência (parestesia) ou hiperestesia (sensação
desagradável ao estimular) ou dor irradiada. Nos casos
de inguinodínia pode irradiar até a pele
homolateral da bolsa escrotal, dos grandes lábios e trígono
de Scarpa. Em geral, o paciente consegue indicar
com precisão o ponto álgico com "um dedo".
Pacientes com história de cirurgia no abdome inferior, pelve ou lombar apresentam
uma tríade comum: (1) dor típica em queimação
ou lancinante próxima à incisão que irradia para a
área suprida pelo nervo, (2) evidência de alterações
da percepção sensorial nesta área, e (3) dor
aliviada através da infiltração com anestésico local na
região em que os dois nervos (ilioinguinal e
ilio-hipogástrico) deixam o oblíquo
interno.12
A dor neuropática pode ser reproduzida através da percussão suave da pele medial à
espinha ilíaca ântero-superior ou sobre uma área
de sensibilidade localizada, de forma similar ao
sinal de Tinel. A percussão será seguida de "sensação
de choque" (hiperestesia) originada pelo sofrimento
por compressão do nervo. Movimentos corpóreos
como o caminhar/parar e a hiperextensão/rotação
do tronco podem provocar a dor.8
Outra manobra útil é a conhecida por
sinal de Carnett, descrita pelo autor em
192613,14. Esta manobra é realizada com o paciente em
decúbito dorsal enquanto o examinador localiza o ponto
álgico com a indicação do paciente. Enquanto
o examinador pressiona o ponto com os dedos o paciente flexiona o tronco e as pernas. Isto
deverá manter ou piorar a dor, enquanto afasta a dor
visceral que deveria desaparecer com a manobra, caracterizando um sinal de Carnett positivo
(Figura 1). Contração satisfatória da parede abdominal
pode ser obtida para a aplicação do teste, solicitando
do paciente apenas a flexão de cabeça e
ombros.15
 |
Figura 1- Manobra de flexão do dorso para avaliação do sinal de Carnett. |
O bloqueio anestésico no trajeto do
nervo, proximal à área de sensibilidade, é outro teste
útil para confirmar a hipótese. Em casos
especiais, estudos de condução nervosa foram úteis
na identificação do nervo comprometido e na
indicação da neurectomia, inclusive quando houve falha
do tratamento cirúrgico. Um protocolo clínico
foi sugerido para a diferenciação do nervo
afetado, facilitando a abordagem
cirúrgica.16
Um baixo índice de diagnóstico é a
regra.17 Foi observado que apenas 34% dos casos
foram elucidados por médicos clínicos de
referência, enquanto apenas 26% dos casos
receberam diagnóstico quando os examinadores eram
residentes.18
Os sintomas mais comuns foram revisados em 46 mulheres que sofriam da síndrome dolorosa,
das quais cinco apresentavam dor bilateral,
totalizando 51 nervos comprometidos. A hiperestesia foi o
achado mais comum (88%) seguido de disestesia (53%),
dor à compressão da origem do nervo (75%), sendo
a hipoestesia rara (6%). Nesta mesma série os
autores comentam, adicionalmente, que um dos
pré-requisitos para a indicação cirúrgica foi um
resultado positivo com bloqueio anestésico
local.19
É comum que os diagnósticos mentais
e psiquiátricos sejam suspeitados e não
confirmados pelos especialistas. Ilustra bem o problema o
relato de uma jovem de 21 anos encaminhada para
clínica psiquiátrica, que recebe o diagnóstico
adequado após anestesia in loco dolenti, afastando
definitivamente causa mental para sua dor
abdominal crônica.20
Uma interessante revisão resume as características da dor parietal e alerta para
as observações necessárias para diferenciá-la de
outras condições, como inspecionar as cicatrizes.
Chama atenção para a importância de se afastar
o diagnóstico de hérnia incisional antes do
emprego do teste com o bloqueio
anestésico.15
Deve-se lembrar sempre que a dor abdominal crônica de natureza somática não
está relacionada somente com os nervos envolvidos
em cicatriz operatória da parede abdominal. Pode
estar relacionada também com processos que comprometam os ramos cutâneos ventrais
torácicos de T8 a T12, junto à linha semilunar, onde
perfuram a aponeurose e tornam-se mais
superficiais.21 Lembrar, também, que o ramo de T10
relaciona-se à zona umbilical e que o ramo de T12 suprem
as fossas ilíacas, assim como a região inguinal
e suprapúbica (Figuras 2, 4 e 6).
Pelos motivos acima expostos, enfatiza-se a importância sobre o conhecimento da anatomia
dos nervos sensitivo-cutâneos e sua distribuição
na parede abdominal.
ANATOMIA E VARIAÇÕES
Uma parte dos ramos cutâneos sensitivos envolvidos nestas síndromes dolorosas se origina
dos ramos ventrais dos nervos torácicos, o restante
é proveniente do plexo lombar. As divisões
anteriores dos nervos torácicos (ramos ventrais) são em
número de doze, em cada lado. Onze, estão situados
entre as costelas (nervos intercostais) e o
décimo-segundo corre abaixo da última costela (nervo
subcostal). Os 12 pares de ramos ventrais dos nervos
torácicos não constituem plexos. Os nervos
intercostais distribuem-se nas paredes do tórax e do
abdome. As fibras sensitivas dos nervos intercostais
dispersam-se pela região lateral e anterior do
tórax, denominando-se respectivamente ramo
cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior. Do 7º ao
12º, anteriormente abandonam as costelas e se
espalham pelo abdome inervando músculos e a pele, desde
a região umbilical até a sínfise púbica. O
nervo subcostal (T12) dá um ramo que se comunica
com o plexo lombar e algumas fibras sensitivas que
suprem a região glútea e face lateral da coxa (Figura-2).
 |
Figura 2- Distribuição dos nervos torácicos (intercostais e subcostal) na parede abdominal antero-lateral, face lateral da coxa e região glútea (adaptado de Testut). |
Os nervos sensitivo-cutâneos da parede abdominal são formados pelas divisões
ventrais (anteriores) de L1, L2 e L3, parte de L4 e um
ramo de T12 que se reúne com L1. Passamos a
descrever os três mais importantes:
- O nervo ilio-hipogástrico se origina
de L1 e possui um ramo comunicante de T12. Emerge da borda superior do músculo psoas, cruzando
o quadrado lombar até a crista ilíaca onde penetra
no músculo transverso abdominal. Correndo entre
o músculo transverso do abdome e o músculo
oblíquo interno passa a cerca de dois centímetros acima
do anel inguinal externo, indo suprir a pele e a
região hipogástrica.
- O nervo ilioinguinal se origina de T12
e L1 e segue curso paralelo sobre o quadrado
lombar, abaixo do nervo ilio-hipogástrico. Penetra
o transverso abdominal junto à crista ilíaca e
passa através do músculo oblíquo interno, onde passa
entre os músculos oblíquo interno e externo. Segue,
então, abaixo do cordão espermático e através do
anel inguinal externo para suprir a pele medial e
proximal da raiz do pênis, parte alta da bolsa escrotal ou
monte pubiano e lábio maior.
- O nervo genitofemural se origina de L1
e L2. Passa obliquamente através da substância
do psoas maior e emerge de sua borda medial, junto
à coluna vertebral.
Os trajetos destes nervos sensitivos delimitam os dermátomos, zonas sensitivas
que podem auxiliar no diagnóstico do nervo
envolvido na neuropatia (Figuras 3, 4, 5 e 6).
 |
Figura 3- Plexo lombar, emergência do nervo subcostal (T12), íleo-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral _ seus trajetos junto aos planos musculares, crista ilíaca e canal inguinal (adaptado de Grey Anatomy). |
 |
Figuras 4 e 5- À esquerda: os dermátomos da parede anterior do abdome. O nível T10 relaciona-se com a região umbilical e T12 com a região suprapúbica. O nervo ilio-hipogástrico, ilioinguinal (T12, L1) e genitofemoral (L1 e L2) fornecem ramos cutâneos para a região suprapúbica, inguinal e crural (modificado de Netter, Anatomia Humana). À direita: Representação do curso do n. ilio-hipogástrico - o filete mais superior, e do n. ilioinguinal - o filete mais inferior (adaptado de Spaltenholz, Fonte: Carnett 1927). |
 |
Figura 6 - Os nervos sensitivos da parede abdominal emergem dos ramos T8-T12 e L1. Seus trajetos na parede ântero-lateral do abdome podem estar relacionados com o risco de envolvimento por incisão, sutura, grampeamento ou passagem de trocartes, podendo assim originar a neuropatia. |
A correlação anatômica destes nervos
com os acessos cirúrgicos da parede
toracoabdominal antero-lateral auxiliam o cirurgião, nos
variados acessos _ tanto para cirurgia aberta quanto para
a laparoscópica. De forma semelhante ao
mapeamento vascular para inserção dos trocartes na
cirurgia laparoscópica22 o mapeamento anatômico do
curso destes nervos, indicando os pontos de risco associados às incisões de
apendicectomia, herniorrafia, cesariana e nefrectomia lombar.
Estudo em 44 cadáveres de humanos adultos resultou
em algumas recomendações: a) em caso
de apendicectomia as incisões deveriam distar
da espinha ilíaca ântero-superior em ao menos 3
cm, b) na hernioplastia, após abertura da aponeurose
do oblíquo externo, o nervo deve ser deslocado
do cordão espermático cranialmente, c) em
incisões paramedianas (Lennander) e
transversas (Pfannenstiel), o nervo íleo-hipogástrico
será preservado se a incisão passar, ao menos, 5 cm
acima do ligamento inguinal e, finalmente, d) nos
casos de incisão lombar oblíqua para
nefrectomia (Bergmann-Israel) o nervo íleo-hipogástrico
poderá ser facilmente encontrado no terço médio da
margem lateral do músculo quadrado lombar onde deve
ser gentilmente deslocado para baixo (Figura
7).23
 |
Figura 7- Cursos dos nervos ilio-hipogástrico e ilioinguinal através dos planos da parede abdominal. As linhas numeradas de 1-5 representam o trajeto de algumas incisões: uincisões para apendicectomia transversa e oblíqua, vincisão inguinal obliqua, wincisão para-retal, xincisões transversas suprapúbicas, yincisão lombar (segundo Mandelkow H and Loeweneck H, em The iliohypogastric and ilioinguinal nerves. Surg Radiol Anat 1988;10:145-49) 23. |
O curso dos nervos ilio-hipogástrico e ilioinguinal na região inguinal foi investigado
em 110 cirurgias de hérnia inguinal, fornecendo
dados auxiliares sobre os riscos de lesão na
hernioplastia. Variações foram encontradas em 58% dos
casos, tornando-os susceptíveis à lesão, embora
facilmente identificáveis. Os autores enfatizam que a
apropriada identificação dos filetes nervosos pode abolir
ou mesmo reduzir consideravelmente a incidência
de alterações do sensório ou da dor neuropática
pós-operatória da
hernioplastia.24 As variações do
nervo ilio-hipogástrico não foram confirmadas em
estudos com cadáver em amostra de apenas 18
espécimes.25 Apesar disto, todos os autores concordam sobre
a importância da identificação dos nervos durante
a cirurgia como fator determinante para a
redução da dor crônica (Figura 8). Um outro estudo
mapeou através de 11 cadáveres femininos os territórios
mais freqüentes dos nervos ilio-hipogástrico e
ilioinguinal, objetivando reduzir a incidência de
problemas relacionados às incisões suprapúbicas para acesso
aos órgãos da pelve feminina (Figura
9).26
 |
Figura 8- Representação dos pontos críticos para aprisionamento e lesão do último nervo intercostal, do n. ilio-hipogástrico, do n. ilioinguinal e do genitofemural. Está representado também o risco com o prolongamento das incisões transversas (especialmente o Pfannenstiel) e o fechamento inadvertido sem a identificação dos filetes nervosos. |
 |
Figura 9- Mapeamento dos ramos nervosos e suas relações com a epigástrica inferior, cicatriz umbilical e sítios de portas laparoscópicas mais utilizados, na parede abdominal de acordo com Whiteside JL (Am J Obstet Gynecol 2003;189:1574-8) 26. |
A dor crônica originada da parede
abdominal pode estar relacionada à hérnia,
encarceramento de filetes nervosos em suturas, neurite
costal, hematoma da bainha do reto, entre
outras.27, 28 A neuropatia dos ramos sensitivos pode estar
associada à contração da cicatriz operatória ou ao efeito
direto de sutura ou grampeamento. O aprisionamento clássico do nervo na parede abdominal foi
estudado em microanatomia. Estes dados suportam a
hipótese de que a dor crônica não relacionada com
os procedimentos cirúrgicos pode surgir como
resultado da compressão isquêmica na passagem do nervo
pelos anéis fibrosos, onde microestruturas podem
ancorar o nervo e causar dor contínua ou
intermitente.4, 5, 21
Aquelas geradas por manipulação
cirúrgica estão associadas a vários tipos de
incisões, especialmente as do andar inferior e
flancos, incluindo-se aqui o acesso laparoscópico.
Na hernioplastia, causa comum de neuralgia,
diversos fatores explicam a síndrome dolorosa, como
revisado por Amid PK8, em 2004 - Quadro 1:
 |
A incisão de Pfannenstiel foi avaliada
em 243 pacientes submetidas à operação
ginecológica, laparoscópica ou não, sendo observada
uma incidência de neuralgia em 3.7% dos casos,
sugestiva da síndrome do aprisionamento do nervo. Um
fator de risco relacionado à sua extensão/ampliação
lateral foi identificado nesta
incisão.11
Em cirurgia ginecológica laparoscópica,
são encontrados relatos de caso em que o
fechamento de portal de 10mm nos flancos gerou dor
intratável no pós-operatório imediato, obrigando a
reoperação imediata em 2 casos.26, 29
Outras operações podem ser
responsáveis pela síndrome álgica. Na cirurgia de
incontinência urinária através de suspensão retropúbica por
agulha, foram encontrados 7 casos em 3 anos, em um
mesmo serviço.30 No tratamento estético do abdome
ocorreu possivelmente associada com plicatura do
reto abdominal.31 Outras causas foram: remoção da
crista ilíaca anterior para enxertia
óssea32, 33 e rotação
de retalho músculo-cutâneo para reconstrução
de mama, resultando em neuroma34. Casos mais
graves foram descritos, como o de uma paciente com neuralgia bilateral após tratamento
para incontinência urinária através de cirurgia de
Burch, onde foi empregada a incisão de Pfannenstiel, o
que exigiu reoperação para neurotomia
bilateral.35 Técnicas como a cistouretropexia ou sling, para
a cura de incontinência (tension-free vaginal
tape procedure, TVP) também estiveram associadas
à ocorrência de neuralgia.36, 37
Outras causas não estão relacionadas
à operação ou trauma. É o que ocorre em
gestantes38, onde a neurite abdominal ocorre provavelmente
por edema local, e em adolescentes que utilizam anticonceptivo
hormonal39.
Hérnia epigástrica, hérnia de
Spiegel, hematoma da bainha do reto, endometriose e
herpes zoster, podem estar associados à irritação dos
filetes nervosos, constituindo causas adicionais de
dor originada da parede abdominal, que merecem ser lembradas. Cintos ou roupas justas podem,
mais raramente, provocar dor com estas mesmas
características.40
TRATAMENTO
O tratamento multidisciplinar é
enfatizado na maioria dos estudos. Em uma revisão de 38
casos, foi considerado que as consultas neurológicas
e anestesiológicas foram úteis e influenciaram para
o sucesso do tratamento cirúrgico através
da neurectomia.41 Nos casos em que o
tratamento conservador não atinge controle
adequado, caracterizando dor intratável, a abordagem
cirúrgica pode ser necessária.42
Tratamento Conservador
Quando ocorre apenas a neuropraxia (alteração da mielina sem lesão axonal) o
tratamento clínico pode ser a melhor escolha, pois em geral
a dor é auto-limitada.8 O bloqueio, com
anestésicos ou esteróides, é muito utilizado como
método paliativo enquanto se realizam exames
complementares para esclarecimento da origem exata do quadro. Pode também controlar os sintomas,
até remissão espontânea da neuralgia. Punção
guiada por ultrassonografia pode identificar o melhor
ponto de infiltração.43
O tratamento farmacológico também
foi tentado. Carbamazepina, um fármaco
anticonvulsivante, bloqueador de canais de sódio usado
em neuropatia periférica, foi utilizado com sucesso
em neuralgia secundária a
herniorrafia.44
Crioablação, Neuromodulação
A crioablação tem sido mencionada
como tratamento opcional. Inspirada em Cooper, que introduziu o método em 1961, utiliza-se
nitrogênio líquido que gera temperaturas de 190
oC negativos, sendo citado como superior a outros métodos
de destruição de nervos periféricos, incluindo
neurólise alcoólica, por fenol ou cirúrgica. A
crioanalgesia destrói a estrutura nervosa e cria uma
degeneração waleriana, mas deixa intactos a bainha de mielina
e o endoneuro, representando uma boa
opção.45 Baseado no sucesso com o tratamento da
neuralgia craniofacial e síndromes dolorosas malignas,
autores aplicaram ablação crioanalgésica na
neuralgia crônica ilioinguinal e genitofemural em 10
pacientes (9 homens e 1 mulher) alcançando um índice
de sucesso em que 90% dos pacientes relataram melhora da capacidade física antes
comprometida.46
A radiofreqüência pulsada é outra
opção conservadora, sendo considerada como um
tratamento não neuro-destrutivo resultando em
menor potencial de formação de neuroma. Realizado em
5 pacientes com dor após hernioplastia provocou
alívio da dor em 4 deles47. A neuromodulação através
de estimulação dos nervos periféricos com
eletrodos também foi incluída neste arsenal terapêutico e
pode ser lembrada como tratamento conservador em
casos selecionados.48
Cirúrgico
É o tratamento preferencial, segundo a maioria dos autores. Neste grupo encontra-se
a liberação do nervo aprisionado em sutura
(grampeamento ou tela), a neurólise e a neurectomia
como opções.
Recente revisão sistemática realizada
em 2005 mostrou ser a neurectomia o tratamento
mais descrito.49 Nos casos em que a dor foi originada
da hernioplastia, a neurectomia deve ser o
tratamento definitivo de rotina16. Com este tratamento
foram registrados índices de sucesso de
7012, 9050 e até
100%51.
A inguinodínia decorrente da
hernioplastia atravessou anos da história da cirurgia e ainda
se constitui numa grande preocupação nos dias
atuais. Investigação retrospectiva recente avaliando
um grupo de pacientes em que foi realizada a neurectomia profilática, comparando-o com
outro operado de forma tradicional, concluindo que
a incidência de dor pós-operatória foi
consideravelmente menor no grupo com neurectomia profilática (3% vs.
26%).52 Como registrado na literatura, a incidência pode chegar a 37% dos
casos, justificando a inclusão deste dado no
consentimento informado de pacientes a serem submetidos
a hernioplastia.42
O tratamento cirúrgico da dor
neuropática crônica após hernioplastia tem sido realizado em
dois tempos: (1) neurectomia ilioinguinal e
ilio-hipogástrica, através de acesso inguinal, e
(2) neurectomia do nervo genital através de acesso
no flanco. No entanto, outros têm realizado
a neurectomia tripla em um só tempo, como no
estudo do Lichtenstein Hernia Institute (Los
Angeles, EUA) em que 225 pacientes foram submetidos
à técnica em um só tempo, associando a
implantação proximal do coto neural, evitando assim
sua aderência às estruturas aponeuróticas da
virilha, causa comum de recorrência do quadro álgico.
Nesta série, o índice de cura foi semelhante à técnica
em dois tempos (cura completa em 80%, com 15% de dor residual insignificante e nenhum
prejuízo funcional). Estes autores preferem não mais
utilizar o termo "aprisionamento" (entrapment) já que
em 11% dos casos o achado histopatológico
demonstrou neuroma traumático, em 37% aprisionamento
por sutura, grampos ou tela e em 57% se observou
fibrose perineural. Lembram que na hernioplastia
laparoscópica o nervo ilio-hipogástrico está sujeito
ao "aprisionamento" pelo grampeamento de telas
junto ao canal anal, assim como o nervo
genitofemoral medial ao anel interno, e o ilioinguinal lateral
ao anel interno.8
A hernioplastia chamada "livre de
tensão", pela introdução rotineira de tela, melhorou
o resultado desta cirurgia embora a dor
pós-operatória não tenha se alterado. Para avaliar se a
neurectomia ílio-hipogástrica poderia livrar os pacientes
desta síndrome, um trabalho prospectivo realizado em
100 pacientes com hérnia inguinal bilateral
(comparando a neurectomia unilateral com a bilateral)
não conseguiu encontrar dados
estatisticamente significantes para concluir em favor da
neurectomia de rotina.53
Dor intratável após parto cesariano
foi aliviado com neurectomia.26 A neurectomia
através de técnica laparoscópica retroperitoneal
também vem sendo empregada com
sucesso.54,55
DISCUSSÃO
A história natural da dor abdominal
crônica a revela uma entidade de difícil esclarecimento
e complexa de tratar. Na presente leitura
destacamos a importância da natureza parietal,
comumente associada aos acessos cirúrgicos.
As síndromes dolorosas associadas com o aprisionamento (ou encarceramento) dos
nervos cutâneos da parede abdominal foram alvo
de inúmeras publicações no passado. A síndrome
do aprisionamento dos nervos cutâneos
abdominais (ACNES, Abdominal Cutaneous Nerve
Entrapment Syndrome) é referida também como síndrome
do encarceramento ou da compressão, já que
sua manifestação clínica pode estar relacionada
a estímulo do filete nervoso, por ação mecânica.
Hager (1885) foi quem primeiro reconheceu uma
dessas neuropatias - meralgia parestésica, relacionada
ao nervo cutâneo femoral lateral, e Roth (1895)
foi quem primeiro tratou através da
neurectomia, ressecando este nervo. Cyriax (1919) sugeriu que
a etiologia da dor abdominal crônica poderia
estar relacionada, também, com compressão de
filetes nervosos na parede toraco-abdominal. Desde
então o entendimento sobre a dor abdominal crônica
se expandiu e a lista de diagnósticos para
diferenciá-las foi ampliada. Dor crônica de natureza
visceral (intestino irritável, cólon espástico, gastrite
ou doença maligna) assim como desordens
psicossomáticas (neurose, depressão, ansiedade
ou histeria) deverão sempre estar presente
na lembrança do profissional que avalia a dor
abdominal crônica.2,3,40,56 Mas, é a dor de origem parietal a
que deve merecer consideração adicional,
especialmente quando relacionada a procedimento cirúrgico.
A neuralgia por neuropraxia é mais freqüente na hernioplastia, na cirurgia do útero
e anexos, na apendicectomia, na cirurgia renal e
no tratamento da varicocele (Ivanissevich ou
Palomo) onde as incisões transversas e oblíquas
são largamente usadas.2 O ressurgimento destas
incisões foi resultado da procura por incisões mais
cosméticas e menos dolorosas. As técnicas de
cirurgia minimamente invasiva levou-nos a redescobrir
os antigos acessos, como as incisões
transversas, motivados pelos estudos multicêntricos
que demonstram vantagens destas como: menor
prejuízo à função pulmonar, menos risco de herniação,
dor pós-operatória e deiscência reduzidas, além
de melhores efeitos cosméticos.57, 58
O emprego de próteses para correção
da parede abdominal não deve ser esquecido
como causa da síndrome. Na cirurgia da hérnia
inguinal as telas conquistaram muito espaço assim como
o uso dos grampeadores usados para sua fixação.
Mais recentemente, autores identificaram, através
de revisão sistemática da literatura, que a
adequada identificação de todos os nervos inguinais
reduziu de forma significativa a incidência de dor
crônica na hernioplastia aberta25. No entanto, a causa
mais importante de neuralgia pós hernioplastia
parece estar relacionada à falha ao identificar e
proteger os nervos. Para que se evite esta
complicação incapacitante é necessário um bom
entendimento da anatomia da região.8,59
A neurectomia de rotina foi recomendada durante a hernioplastia inguinal a
Liechtenstein. Autores estão convencidos de que mesmo com
o domínio da técnica e conhecimento da
anatomia da região, a incidência neuropatia ainda
é preocupante.52 Em uma série de 1.210
cirurgias pélvicas foi estimada a incidência de neuropatia
pós-operatória em 1,9% (23/1.210 casos). Estes
autores comentam que a causa da neuropatia
geralmente foi relacionada ao trauma cirúrgico,
aprisionamento do nervo em sutura ou ao emprego de
afastadores. O tratamento foi inicialmente
farmacológico, passando a cirúrgico, incluindo-se o
suporte psicoterápico, com uma taxa de cura em 73%
dos casos.60 Utilizando-se de neurectomia eletiva,
em 191 pacientes, obteve-se uma redução imediata
das taxas de dor
pós-operatória.61
Outro tópico muito discutido é o alto
custo que o diagnóstico da dor abdominal
crônica representa. Um estudo avaliando este dado
na investigação para exclusão diagnóstica da
"dor visceral", após infiltração com esteróides,
seguimento e procedimentos diagnósticos, na tentativa
de excluir causa visceral, revelou uma média de
US$ 700 por paciente.62
A avaliação multiprofissional é
reservada para casos especiais. Dor excruciante, que surge
no período pós-operatório imediato e responde
pouco às medidas convencionais de analgesia, pode
ser indicativo de re-intervenção. A baixa resposta
ao tratamento conservador pode exigir consulta ao anestesiologista e à clínica de dor. Não é
prudente arriscar em diagnósticos psiquiátricos sem
antes esgotar os algoritmos mais conhecidos para o esclarecimento da dor abdominal crônica, onde
se incluem: as manobras e testes debatidos como o
teste de Carnett e o bloqueio anestésico - este
último, somente após ter sido afastada a possibilidade
de hérnia incisional.
De acordo com a intensidade da dor, e da incapacidade funcional, será decidido o tipo
de tratamento. Para a maioria dos casos, o
tratamento conservador será bem adequado, podendo
lançar mão da infiltração local com esteróides,
passando ao tratamento farmacológico, ou mesmo a
eletro-estimulação e acupuntura. Mas, para uma
minoria não desprezível de pacientes, o tratamento
radical, seja com a crioablação, ou com a exploração do
sítio operado seguida ou não de neurectomia,
possivelmente será o único meio de restabelecer
o conforto ao paciente em sofrimento, o que chega
a justificar a indicação de neurotomia de rotina
para a cirurgia de hérnia.
Incisões transversas podem minimizar a
dor pós-operatória, as complicações pulmonares e o
risco de deiscência/evisceração e hérnia, de acordo
com revisões sistemáticas publicadas na
Biblioteca Cochrane.57, 58
No abdome superior, estas incisões
também são alvo de análise, especialmente com o
advento do transplante renal e hepático, assim como
da cirurgia bariátrica e pancreática, havendo
uma preocupação com respeito a possibilidade
de complicações, embora seja consenso que
as vantagens para o paciente estejam muito bem
definidas65. Nas incisões transversas no
abdome superior (Chevron, Kocher e Mercedes Benz)
muito utilizadas na cirurgia das vias biliares, no
transplante hepático e na cirurgia pancreática, a secção
dos nervos sensitivos ventrais é bastante
provável. Quanto menor concavidade inferior, menor
este risco.
As incisões infraumbilicais transversas podem livrar estes ramos nervosos, desde que
sejam atendidos os planos de dissecção, hemostasia
e fechamento dos planos parietais. Na
incisão Bergmann-Israel para lombotomia o risco é
maior do lado direito, onde a incisão costuma ser
mais baixa, implicando em maior chance de lesão para
o ilio-hipogástrico. O afastamento deste nervo
nesta incisão pode minimizar a possibilidade de lesão.
Nas incisões Rockey-Davis ou MacBurney para
apendicectomia, há risco também para o
ilio-hipogástrico, sendo recomendado que a incisão seja realizada
3 cm acima e medial à espinha ilíaca
ântero-superior. Durante o fechamento dos planos
músculo-aponeuróticos, o nervo ilioinguinal coloca-se
em risco, pois em 4% dos casos situa-se junto ao
oblíquo interno bem próximo a espinha ilíaca
ântero-superior. Nas incisões para a hernioplastia, os
três ramos (ilio-hipogástrico, ilioinguinal e
genitofemoral) estão em perigo. É requerida
atenção especial nesta dissecção, assim como na
aplicação de pontos e grampos para posicionamento de
tela, especialmente pela ocorrência de variações no
curso destes nervos com relação ao canal inguinal.
Na incisão Pfannenstiel muito baixa e muito
longa, tanto o ilioinguinal quanto o ilio-hipogástrico
podem ser alcançados. Recomenda-se que a incisão
esteja, ao menos, 4 cm acima do ligamento inguinal e 3
cm medialmente à espinha ilíaca
ântero-superior (Figura-10).
 |
Figura 10- Correlação entre as incisões mais comuns e os ramos ventrais dos nervos toraco-lombares: (1) Lombar Bergmann-Israel, n. T12 e ilio-hipogástrico; (2) Rockey-Davis, MacBurney, n. T12 e ilio-hipogástrico; (3) Pfannenstiel, ilio-hipogástrico e ilioinguinal; (4) Canal inguinal, ilio-hipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral; (5) Maylard, T12 e ilio-hipogástrico; (6) Subcostal, Kocher, Chevron, n. T10 e T11 e T13 (adaptado de Spalteholz). |
Incisões transversas têm constituído via
de acesso adequada nas cirurgias minimamente invasivas, inclusive associadas à
técnica laparoscópica. Exemplo disto é a
técnica laparoscópica combinada com acesso
manual, introduzida por Pupo-Neto
(1994)63, que passou a empregar a incisão de
Maylard64 _ uma incisão transversa suprapúbica trans-retal.
Inicialmente empregada no abdome superior para
gastrectomia, esta incisão vem conquistando muitos adeptos
por oferecer um excelente campo operatório, especialmente para cirurgias com dissecção da
pelve. A incisão de Maylard é mais alta que a
Pfannenstiel, tomando como referência uma linha que cruza
as espinhas ilíacas ântero-superiores. Por este
motivo, constitui menor risco para lesão dos nervos.
Mesmo assim recomenda-se, caso seja necessária
ampliá-la cranial e lateralmente, que seja respeitada
uma distância da crista ilíaca de ao menos 3 cm, e
que durante o fechamento seja redobrada a atenção
para não aprisionar os nervos dentro da sutura (Figura
-11).
 |
Figura 11- Incisão de Maylard em sua concepção original e uma versão mais caudal. Nota-se a espinha ilíaca ântero-superior (X) que serve de referência para a demarcação do local a ser incisado. O arqueamento da incisão facilita a subida da de seu prolongamento, quando necessário, para região de menor risco, longe do n. ilioinguinal, mas ainda com risco para o ilio-hipogástrico. |
Portanto, enfatizam-se dois momentos cruciais para melhores resultados através
destas incisões: (1) planejamento/marcação da linha
de incisão e (2) síntese ao final da operação.
Finalmente, com a preocupação de
comparar os resultados com diversas vias de
acesso, especialmente com a finalidade de comparar as
vias de acesso abertas com as laparoscópicas,
foi elaborado um estudo sobre o grau de satisfação
com a cirurgia abdominal por parte de um grupo de autores canadenses, que propuseram o emprego
de questionário de qualidade de vida (QOL,
Quality of Life)66. Neste questionário, são avaliados
os seguintes fatores:
(1) limitação física (como dificuldade para sair
da cama ou andar),
(2) impacto funcional (incapacidade de atuar em atividades usuais, dificuldade no banho),
(3) dor (dor na incisão, dor com a tosse
ou movimentos),
(4) função visceral (dificuldade para comer,
perda de apetite),
(5) sono (acordar noturno freqüente,
dificuldade de pegar no sono),
(6) humor (desesperado, ansioso).
Excluindo o item (4), é difícil
não correlacionar o item "dor" com todos os
outros critérios. Este é, possivelmente, o fator que
mais influencia a capacidade do indivíduo para
retorno a sua vida funcional.
CONCLUSÃO
A topografia dos trajetos de ramos nervosos deve ser silenciosamente mapeada e monitorada pelo cirurgião, ao transpor a parede abdominal nos diferentes acessos. A prevenção da dor crônica requer, também na cirurgia laparoscópica, este domínio e cautela. A busca da melhor performance e a aplicação de técnicas avançadas se tornam procedimentos seguros na presença de um bom conhecimento anatômico associado ao entendimento da peculiar fisiologia da parede abdominal.
Referências Bibliográficas
1. Aszmann OC, Dellon ES, Dellon AL. Anatomical
course of the lateral femoral cutaneous nerve and
its susceptibility to compression and injury. Plast
Reconstr Surg 1997;100:600-604.
2. Carter JE. Abdominal-Pelvic Pain: When to Operate
and When to Not. The ISGE News 2001;7(2).
Disponível em http://www.obgyn.net, Acessado em Setembro
de 2007.
3. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal
wall pain: a frequently overlooked problem.
Practical approach to diagnosis and management. Am
J Gastroenterol 2002;97(4):824-30.
4. Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve
entrapment syndrome. Surgery 1972;71:118-24
5. Applegate WV. Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES): A
Commonly Overlooked Cause of Abdominal Pain. Physician
Work Environment:
The Permanente Journal 2002;6(3). Acessado em
agosto de 2007, Disponível em
http://xnet.kp.org/permanentejournal/sum02/acnes.html
6. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al.
Cooperative Hernia Study: Pain in the Postrepair Patient. Ann
Surg 1996;224(5):598-602.
7. Alfieri S, Rotondi F, Di Giorgio A, et al. Influence
of Preservation Versus Division of Ilioinguinal, Iliohypogastric, and Genital Nerves During Open
Mesh Herniorrhaphy: Prospective Multicentric Study
of Chronic Pain. Ann Surg 2006;243(4):553_558.
8. Amid PK. Causes, prevention, and surgical treatment
of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia:
triple neurectomy with proximal end implantation.
Hernia 2004;8(4):343-9.
9. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Chronic pain
after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review.
Am J Surg 2007;194(3):394-400.
10. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al.
Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal
hernia. N Engl J Med 2004;350:1819_1827.
11. Luijendijk RW, Jeekel J, Storm RK, et al. The
low transverse Pfannenstiel incision and the prevalence
of incisional hernia and nerve entrapment. Ann
Surg 1997;225(4):365_369.
12. Stulz P, Pfeiffer KM. Peripheral nerve injuries
resulting from common surgical procedures in the lower portion
of the abdomen. Arch Surg 1982;117(3):324-7.
13. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of
abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 1926;42-625-32.
14. Carnett JB. The stimulation of gall-bladder disease
by intercostals neuralgia of the abdominal wall. Ann
Surg 1927;86(5):747_757.
15. Sharpstone D, Colin-Jones DG. Chronic,
non-visceral abdominal pain. Gut 1994;35(6): 833_836.
16. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor
MM. Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia:
a proposed protocol for treatment. Am J Surg 1988;155(6):786-90.
17. McGarrity TJ, Peters DJ, Thompson C, McGarrity
SJ. Outcome of patients with chronic abdominal pain
referred to chronic pain clinic. Am J Gastroenterol 2000;95:1812_6.
18. Thompson C, Goodman R, Rowe WA. Abdominal
wall syndrome: A costly diagnosis of exclusion. Gastroenterology 2001;120:A637.
19. Hahn L. Clinical findings and results of
operative treatment in ilioinguinal nerve entrapment
syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1989;96(9):1080-3.
20. Thome J, Egeler C. Abdominal cutaneous
nerve entrapment syndrome (ACNES) in a patient with a
pain syndrome previously assumed to be of psychiatric
origin. World Journal of Biological Psychiatry 2006;7(2):116-118.
21. Applegate WV, Buckwalter NR . Microanatomy of
the structures contributing to abdominal cutaneous
nerve entrapment syndrome. J Am Board Fam Pract 1997;10(5):329-32.
22. Balzer KM, Witte H, Recknagel S, et al.
Anatomic guidelines for the prevention of abdominal
wall hematoma induced by trocar placement.
Surg Radiol Anat 1999;21(2):87-9.
23. Mandelkow H, Loeweneck H. The iliohypogastric
and ilioinguinal nerves. Distribution in the abdominal
wall, danger areas in surgical incisions in the inguinal
and pubic regions and reflected visceral pain in
their dermatomes. Surg Radiol Anat 1988;10(2):145-9.
24. Al-Dabbagh AK. Anatomical variations of the
inguinal nerves and risks of injury in 110 hernia repairs. Surg
Radiol Anat 2002;24(2):102-7.
25. Wijsmuller AR, van Veen RN, Bosch JL, et al.
Nerve management during open hernia repair. Br J
Surg 2007;94(1):17-22.
26. Whiteside JL, Barber MD.
Ilioinguinal/iliohypogastric neurectomy for management of intractable right
lower quadrant pain after cesarean section: a case report.
J Reprod Med 2005;50(11):857-9.
27. Gallegos NC, Hobsley M. Abdominal wall pain:
an alternative diagnosis. Br J Surg Engl 1988;70:233-234.
28. Gallegos NC, Hobsley M. Recognition and treatment
of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82: 343-344.
29. El-Minawi AM, Howard FM. Iliohypogastric
nerve entrapment following gynecologic operative
laparoscopy. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 2):871.
30. Miyazaki F, Shook G. Ilioinguinal nerve
entrapment during needle suspension for stress incontinence.
Obstet Gynecol 1992;80:246-248.
31. Liszka TG, Dellon AL, Manson PN. Iliohypogastric
nerve entrapment following abdominoplasty. Plast
Reconstr Surg 1994;93(1):181-4.
32. Bents RT. Ilioinguinal neuralgia following anterior
iliac crest bone harvesting. Orthopedics 2002;25(12):1389-90.
33. Smith SE, DeLee JC, Ramamurthy S.
Ilioinguinal neuralgia following iliac bone-grafting. Report of two
cases and review of the literature. J Bone Joint Surg
Am 1984;66(8):1306-8.
34. Rosson GD, Dellon AL. Abdominal wall neuroma
pain after breast reconstruction with a transverse
abdominal musculocutaneous flap: cause and treatment. Ann
Plast Surg 2005;55(3):330-4.
35. Tosun K, Schafer G, Leonhartsberger N et al.
Treatment of severe bilateral nerve pain after Pfannenstiel
incision. Urology 2006;67(3):623.e5-6.
36. Vervest HA, Bongers MY, van der Wurff AA.
Nerve injury: an exceptional cause of pain after TVT.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(6):665-7.
37. Del Rosario J, Ureña R, Manduley A, Córdoba
L [Chronic pelvic pain as a complication of cystourethropexy with tension free vaginal tape.
Case report]. Arch Esp Urol 2006;59(5):533-5.
38. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Abdominal
wall pain in pregnant women caused by thoracic
lateral cutaneous nerve entrapment. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1997;74(2):169-71.
39. Peleg R. Abdominal wall pain caused by
cutaneous nerve entrapment in an adolescent girl taking
oral contraceptive pills. J Adolesc Health
1999;24(1):45-7.
40. Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall:
an overlooked source of pain.
Am Fam Physician 2001;64(3):431-8.
41. Starling JR, Harms BA, Schroeder ME, Eichman
PL. Diagnosis and treatment of genitofemoral and ilioinguinal entrapment neuralgia.
Surgery 1987;102:581_ 6.
42. Aroori S, Spence RAJ. Chronic pain after hernia
surgery - An Informed Consent Issue. Ulster Med J
2007;76(3): 136-140.
43. Gofeld M, Christakis M. Sonographically
guided ilioinguinal nerve block. J Ultrasound Med 2006;25(12):1571-5.
44. Rizzo MA. Successful treatment of painful
traumatic mononeuropathy with carbamazepine: insights into
a possible molecular pain mechanism. J Neurol Sci 1997;152:103-106.
45. Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional
pain management. Pain Physician 2003;6(3):345-60.
46. Fanelli RD, DiSiena, MR Lui, FY Gersin
KS. Cryoanalgesic ablation for the treatment of
chronic postherniorrhaphy neuropathic pain. Surg
Endosc 2003;17(2):196-200.
47. Rozen D, Ahn J. Pulsed radiofrequency for the
treatment of ilioinguinal neuralgia after inguinal
herniorrhaphy. Mt Sinai J Med 2006;73(4):716-8.
48. Panicius RM, Clifford A, Lempert-Cohen C.
Peripheral nerve field stimulation in chronic abdominal pain.
Pain Physician 2006;9(3)261-66.
49. Aasvang E, Kehlet H. Surgical management of
chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg
2005;92(7):795-801.
50. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG.
Surgical management of 33 ilioinguinal and
iliohypogastric neuralgias at Louisiana State University Health
Sciences Center. Neurosurgery 2005;56(5):1013-20.
51. Murovic JA, Kim DH, Tiel RL, et al.
Surgical Management of 10 genitofemoral Neuralgias at
the Louisiana State University Health Sciences
Center. Neurosurgery 2005;56(2):298-303.
52. Dittrick GW, Ridl K, Kuhn JA, McCarty TM.
Routine ilioinguinal nerve excision in inguinal hernia repairs.
Am J Surg 2004;188(6):736-40.
53. Pappalardo G, Frattaroli FM, Mongardini M, et
al. Neurectomy to prevent persistent pain after
inguinal herniorraphy: a prospective study using objective
criteria to assess pain. World J Surg 2007;31(5):1081-6.
54. Krahenbuhl L, Striffeler H, Baer HU, Buchler
MW. Retroperitoneal endoscopic neurectomy for
nerve entrapment after hernia repair. Brit J Surg 1997;84(2):216-219.
55. Muto CM, Pedana N, Scarpelli S, et al.
Inguinal neurectomy for nerve entrapment after
open/laparoscopic hernia repair using retroperitoneal endoscopic
approach. Surg Endosc 2005;19(7):974-76.
56. Hershfield NB. The abdominal wall. A
frequently overlooked source of abdominal pain.
J Clin Gastroenterol 1992;14(3):199-202.
57. Grantcharov TP, Rosenberg J. Vertical compared
with transverse incisions in abdominal surgery.
European Journal of Surgery 2001;167(4) :260-267.
58. Brown SR, Goodfellow PB. Transverse verses
midline incisions for abdominal surgery (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2007. Oxford:
Update Software.
59. Ferzli GS, Edwards ED, Khoury GE. Chronic pain
after inguinal herniorrhaphy. J Am Coll Surg
2007;205(2):333-41.
60. Cardosi RJ, Cox CS, Hoffman MS.
Postoperative neuropathies after major pelvic surgery. Obstet
Gynecol 2002;100(2):240-4.
61. Tsakayannis DE, Kiriakopoulos AC, Linos DA.
Elective neurectomy during open, "tension free" inguinal
hernia repair. Hernia 2004;8(1):67-9.
62. Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG, Natale
JE. Chronic abdominal wall pain. Diagnostic validity
and costs. Dig Dis Sci 1994;39(9):1935-41.
63. Pupo Neto JA, Lacombe D. Laparoscopic
hand-assisted surgery: comparative randomized study with
laparotomy. Rev Bras Videocir 2003; 1:60-70.
64. Ferraz ED, Lacombe DLP. Estado atual da cirurgia
híbrida colorretal. Rev Bras Videocir 2003;1(1):29-37.
65. Vardanian AJ, Farmer DG, Ghobrial RM, et al.
Incisional hernia after liver transplantation. J Am Coll
Surg 2006;203(4):421-5.
66. Urbach DR, Harnish JR, Long G. Short-Term
Health-Related Quality of Life After Abdominal Surgery:
A Conceptual Framework. Surg Innov 2005; 12: 243-247.
Endereço para correspondência
EDNA DELABIO FERRAZ
Rua Visconde de Pirajá, 414 sala 1019
Ipanema, Rio de Janeiro _ Brasil
E-mail: ednaferraz@terra.com.br