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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff após Cirurgia para Tratamento da Obesidade Mórbida
Wernicke's Encephalopathy after Surgery for the Treatment of Morbid Obesity
Luís Augusto Mello Sinisgalli1, Marcos Nougalli Salmeron2, Eli Leiser Nagiel Chervin3, Roberto Gomes Nogueira4, Paulo Fagundes Altenfelder Silva5
Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital Nossa Senhora de Lourdes - São Paulo - SP - Brasil
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Síndrome de Wernicke-Korsackoff (W.K.) é
um quadro grave resultante da deficiência aguda de Vitamina
B1 que pode se instalar após a Cirurgia Bariátrica. Caracteriza-se
por ataxia, oftalmoplegia e confusão mental. Quando
diagnosticada na fase inicial, deve ser tratada com Tiamina (100 mg/dia) e
tem boa evolução, mas quando não reconhecida, pode até
levar ao óbito. RELATO DE CASO: Nós relatamos um caso de
paciente com 38 anos, do sexo masculino que apresentou o quadro
no pós-operatório tardio de divisão
bilio-pancreática videolaparoscópica com boa evolução após o início
da terapêutica.
Palavras-chave: SÍNDROME DE
WERNICKE-KORSAKOFF/etiologia/diagnóstico, ENCEFALOPATIA DE WERNICKE,
POLIOENCEFALITE DE WERNICKE, CIRURGIA BARIÁTRICA/cirurgia/efeitos
adversos; BYPASS GÁSTRICO/cirurgia/efeitos adversos.
SINISGALLI LAM, SALMERON MN, CHERVIN ELN, NOGUEIRA RG, SILVA PFA. Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff após Cirurgia para Tratamento da Obesidade Mórbida. Rev bras videocir 2004;2(1):23-27.
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m 1881 CARL WERNICKE relatou a síndrome caracterizada por oftalmoplegia,
ataxia e confusão mental, que chamou
de "Polioencefalite Hemorrágica Superior", em
dois pacientes alcoólatras e numa jovem mulher
com vômitos persistentes após ingestão de ácido
sulfúrico. Em ambos os casos a autopsia mostrou
pontos hemorrágicos na região periventricular
e periaqueductal nos corpos mamilares da
substância cinzenta. Alguns anos depois,
BONHOEFFER considerou que a encefalopatia de WERNICKE e
a Psichose Polineurítica descrita por
KORSAKOFF representavam duas manifestações clínicas do
mesmo processo patológico.
Desde então, a Síndrome de
Wernicke-Korsakoff (W.K.) tem sido relatada
freqüentemente em alcoólatras, podendo estar associada a doenças
que causam desnutrição com deficiência de Tiamina,
à hiperemese gravídica, à nutrição
parenteral prolongada, ao carcinoma gástrico, à
obstrução pilórica, além de ser encontrada nos pacientes
que fazem hemodiálise por tempo
prolongado2 e nos gastrectomizados por câncer
gástrico11.
Em 1982, HAID e cols.5 relataram 02
casos de síndrome de W.K. como complicação da
cirurgia bariátrica. Um dos pacientes morreu e o
diagnóstico foi feito na autópsia.
Ainda em 1982, FEIT e cols.4 reportaram
o desenvolvimento de uma severa polineuropatia em
02 pacientes que haviam sido submetidos a
gastroplastia, durante o processo de emagrecimento. Um
deles evoluiu para óbito. Ambos os pacientes
tinham perdido de 35 a 45 kg num período de 03 meses.
Em 1985, OCZKOWSKI e cols.8 relataram
o caso de uma jovem mulher que desenvolveu a encefalopatia de Wernicke após cirurgia
para tratamento da obesidade. Foi descrito um quadro
clínico caracterizado por nistagno, má acomodação visual,
além de ataxia e neuropatia sensiomotora. Iniciou-se
14 semanas após a cirurgia, sendo que a paciente
vomitou seguidamente durante 3 a 4 semanas. Após o início
da terapêutica com Tiamina 100 mg/dia houve
melhora progressiva do quadro. Os autores ressaltaram
a importância do diagnóstico precoce.
Em 1996, SEEHRA e cols.10 relataram
02 casos de pacientes submetidos a gastroplastia
vertical com bandagem, ambos apresentando vômitos,
cuja endoscopia apresentou estenose. Estes
pacientes apresentavam o quadro de W.K. e evoluíram bem
após o tratamento com suplementação
vitamínica intravenosa.
Em 1985, PAULSON e cols.9 relataram
a ocorrência de severas e complexas
alterações neurológicas em pacientes após cirurgia
bariátrica. Observou-se que todos ocorreram após
vômitos incoercíveis. ABARBANEL e
cols.1, em 1987, relataram a ocorrência de complicações
neurológicas analisando um grupo de 500 pacientes submetidos
a Cirurgias Bariátricas restritivas. Observaram
a ocorrência de 2 casos de W.K., sendo que ambos
os pacientes evoluíram bem após a terapia inicial.
Em 1998 MASON7 - depois de cuidadosa revisão da literatura, escreveu em seu trabalho
algumas observações importantes sobre a ocorrência de
W.K. após a cirurgia bariátrica. Referiu que ela ocorre 2 a
3 meses após o início do quadro de vômitos e que
ocorre em função da impossibilidade do paciente para
tomar vitaminas. Geralmente o diagnóstico é retardado
pela ocorrência infreqüente da doença. Quando não
se reconhece a síndrome, progride para um
quadro dramático.
Ele alerta os cirurgiões bariátricos, para
a história de vômitos incontroláveis que é o sinal
que abre a janela para a oportunidade da prevenção
da doença com a administração de Tiamina e
outras vitaminas pela via endovenosa, podendo
mesmo chegar a indicar hiperalimentação parenteral.
Ressalta que nestes pacientes a re-hidratação não é suficiente.
RELATO DE CASO
Paciente de 38 anos, do sexo masculino, obeso mórbido com IMC = 46, foi submetido à Cirurgia
de Scopinaro (divisão bilio-pancreática
com colecistectomia por vídeo laparoscopia). Evoluiu
bem, recebendo alta no 2º dia de pós-operatório.
Começou a apresentar vômitos pós-prandiais na 5ª semana
pós-cirúrgica. Na 6ª semana, como não houvesse
controle dos vômitos, foi solicitada endoscopia digestiva
alta cujo resultado foi:
- gastrectomia parcial,
- esofagite crônica com erosão distal e
- anastomose gastroentérica estreitada.
No mesmo ato foi realizada dilatação
com sonda de Savarri n.º 15.
Continuou vomitando e 2 dias após foi realizada seriografia contrastada, onde se
evidenciou estenose gastroileal discreta e boa passagem
do contraste que, em 90 minutos, atingia a ampola retal.
Insistiu-se no tratamento clínico com Ondansentron e como o paciente
continuasse vomitando após 2 semanas, foi realizada
nova endoscopia com dilatação, desta vez com
balão hidrostático. Após este procedimento, o
paciente apresentou hemorragia digestiva caracterizada
por hematêmese, causada por laceração da
mucosa gástrica. Foi internado, recebeu
hemotransfusão evoluindo com parada da hemorragia e 03 dias
após apresentou quadro neurológico caracterizado
por nistagno e desequilíbrio.
O quadro evoluiu rapidamente para diplopia, marcha atáxica, confusão mental, com
rebaixamento de nível de consciência e posteriormente coma vigil.
A tomografia de crânio foi normal e houve agravamento do quadro neurológico,
instalando-se então o coma profundo. A ressonância
magnética realizada no 4º dia do início do quadro
neurológico mostrou parênquima cerebral com imagens
de hipersinal em Flair e T2 envolvendo a
região hipotalâmica, corpos mamilares, núcleos mediais
dos tálamos bilateralmente e no tronco
cerebral comprometendo fossa rombóide,
substância periaqueductal e mesencefálico sem que
se observassem alterações após a injeção endovenosa
do meio de contraste paramagnético.
Iniciou-se imediatamente a terapêutica
com Tiamina 100 mg EV 6/6 horas no 1º dia e posteriormente 100 mg EV/dia.
A evolução foi para a rápida melhora
do quadro neurológico, saindo do coma em 6
horas, sendo realizada extubação orotraqueal após
12 horas do início da medicação, com evolução
gradual para recuperação diária da condição física
e intelectual. Permaneceu com diplopia, ataxia, sonolência até a alta que ocorreu 20 dias após
o início da terapêutica.
Após 10 semanas do início da
terapêutica, apresentava-se com recuperação intelectual
completa, retornando às suas atividades profissionais
como advogado, embora havendo ainda discreto nistagno
e ataxia, que o impediam de deambular sem auxílio
e de dirigir automóvel.
Recuperou totalmente a audição e a visão.
A perda de peso até a 20ª semana foi de 56 kg,
estando naquela ocasião com IMC de 27.
DISCUSSÃO
Analisando-se a Tabela 1 podemos concluir que a síndrome de W.K. após cirurgia bariátrica é
rara, ocorre entre 1 e 5 meses após a cirurgia, tendo
sido observada possivelmente em um único caso após
12 meses decorridos da cirurgia.
Até o momento, tem sido mais freqüente
nos pacientes submetidos aos diversos tipos de gastroplastia, sendo o nosso, o único caso de que
temos conhecimento após divisão bilio-pancreática.
Em quatro pacientes havia estenose do
pounch ou de anastomose, o que favoreceu a ocorrência de vômitos.
O diagnóstico atualmente é dado pela
suspeita clínica e confirmada pela ressonância magnética
de crânio. O tratamento consiste em
administração venosa de Tiamina 100 mg/dia e suporte nutricional.
A mortalidade é alta e varia,
unicamente, dependendo do tempo de início da medicação.
A morbidade é significativa, dos 19 pacientes
que encontramos na literatura, 3 foram a óbito, 10
tiveram recuperação incompleta, 4 tiveram
recuperação completa e nos outros 2 não houve referência
à qualidade da recuperação (Tabela 1).
Por esta amostragem, podemos concluir que se trata de patologia grave, de evolução
rápida, levando ao óbito rapidamente se o diagnóstico
for retardado. Entretanto, quando se faz o
diagnóstico precocemente, o tratamento é eficaz e o
prognóstico torna-se bom caso não haja lesões
neurológicas irreversíveis.
Tabela 1 - Síndrome de W.K. após cirurgia, na literatura.
| Ano | Autor | N | Idade | Tempo decorrido da cirurgia | Cirurgia |
Perda de peso (em kg) até o início do quadro |
Vômito | Estenose | Diagnóstico | Tratamento | Evolução | Mortalidade | Recuperação |
| 1982 | FEIT | 2 | 25 | 3m e 10d | N.R. | 80 | Sim | Sim | Laboratorial | Dieta | Melhorou | 50% | N.R. |
| 29 | 2m e 26d | N.R. | 80 | sim | Autopsia | Óbito | |||||||
| 1982 | HAID | 1 | 24 | 3 m | Gastroplastia | N.R | Sim | N.R. | Clínico | Tiamina | Boa | 0% | Incompleta |
| 1982 | HAID | 2 | 33 | 5 m | Gastroplastia | 23 | Sim | Não | Autópsia | Tiamina | Óbito | 50% | Incompleta |
| 32 | 3 m | " | 30 | Sim | Clínico | Boa | |||||||
| 1983 | FAWCET | 1 | 45 | 2 m | N. R. | 30 | Sim | N.R. | Clínico | Tiamina | Boa | 0% | Incompleta |
| 1985 | OCZKOWSKI | 1 | 25 | 4 m | Gastroplastia | 34 | Sim | N.R. | Clínico | Tiamina | Boa | 0% | Boa |
| 1984 | PAULSON | 6 | 37 | 2 m | Gastroplastia | 31 | Sim | Incomp.18m | |||||
| 30 | 3 m | " | 22.6 | Sim | Incomp. 1 a | ||||||||
| 53 | 2 m | " | 22.6 | Sim | Incompleta | ||||||||
| 42 | 4 m | " | 13.6 | Sim | N.R. | N.R. | N. R. | óbito | 16.6% | Óbito | |||
| 20 | 1 m | " | 6 inc. | Sim | Incompleta | ||||||||
| 25 | 1.5 m | " | 22.6 | Sim | Incompleta | ||||||||
| 1987 | ABARBANEL | 2 | 39 | 12 m | Gastroplastia | 47 | NR | N.R. | N.R. | Tiamina | 0% | Boa | |
| 26 | 3 m | Gastroplastia | 26 | NR | N.R. | N.R. | Tiamina | ||||||
| 1996 | SEEHRA | 2 | 55 | 4m | Gastroplastia | 25 | Sim | Sim | Clínico | Vitamina | 0% | Boa | |
| 44 | 3m | Ventic c/ band | 30 | Sim | Clínico | Vitamina | Boa | ||||||
| 2000 | CIRIGNOTTA | 1 | 36 | 3 m | Gastroplastiac/band. | 23 | Sim | N.R. | R.M. | Tiamina | Boa | 0 % | Incompleta |
| 2003 | SINISGALLI | 1 | 38 | 2.5 m | DBP | 35 | Sim | Sim | R.M. | Tiamina | Boa | 0 % | Incompleta |
CONCLUSÕES
1) A síndrome de W. K. é uma ocorrência
possível, embora muito rara, em pacientes submetidos
a cirurgias restritivas ou desabsortivas que
apresentem vômitos no pós-operatório;
2) Na maioria dos casos relatados na
literatura, ocorreu após cirurgia restritiva, mas no nosso
paciente ocorreu após divisão bilio-pancreática de Scopinaro;
3) Quando o paciente vomitar, a reposição
de vitaminas, em especial a Tiamina, deve ser feita
pela via intramuscular ou endovenosa até resolução
dos vômitos;
4) Diante da suspeita do quadro, o diagnóstico
deve ser firmado através do exame de
ressonância magnética cerebral que é hoje "padrão ouro"
para elucidação diagnóstica;
5) Quanto mais cedo for iniciada a
terapêutica, melhor será o prognóstico;
6) Na revisão da literatura, verificou-se que
esse quadro é mais freqüente em pacientes jovens
que tiveram perda de peso muito rápida e
sempre acompanhada de vômitos. Este é o típico paciente
que deve "alertar" o cirurgião bariátrico.
ABSTRACT
BACKGROUND: Wernicke-Korsakoff (W.K.) Syndrome is a
severe disease caused by acute nutritional deficiency in vitamin B1,
which can occur after bariatric surgery. It is characterized by
ataxia, ophthalmoplegia and mental confusion. When diagnosed in
its early stages, the condition can be successfully treated
with thiamine (100 mg/day); however, when it is not recognized
in time, it can be fatal. CASE REPORT: We report the case of a
patient male, 38 year old, who presented the condition during the
late postoperative stage of laparoscopy biliopancreatic diversion
and whose evolution was good.
Keywords: WERNICKE-KORSAKOFF SYNDROME/etiology, WERNICKE ENCEPHALOPATY, WERNCIKE
POLIOENCEPHALITIS, BARIATRIC SURGERY/surgery/adverse effects, GASTRIC
BYPASS/surgery/adverse effects.
Referências Bibliográficas
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restriction surgery for morbid obesity. Neurology 1987;37:196-200.
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encephalopathy after gastric partitioning for morbid obesity. Can
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4. Feit H, Glasberg M, Ireton C, Rosenberg RN, Thal E.
Peripheral neuropathy and starvation after gastric
partitioning for morbid obesity. Ann Intern Med 1982;96:453-455.
5. Haid RW, Gutmann L, Crosby TW.
Wernicke-Korsakoff encephalopathy after gastric plication.
JAMA 1982;247:2566-2567.
6. Haid RW, Gutmann L, Crosby TW.
Wernicke-Korsakoff encephalopathy after gastric plication.
JAMA 1982;248:1311.
7. Mason EE. Starvation injury after gastric reduction
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8. Oczkowski WJ, Kertesz A. Wernicke's encephalopathy
after gastroplasty for morbid obesity. Neurology
1985;35:99-101.
9. Paulson GW, Martin EW, Mojzisik C, Carey LC.
Neurologic complications of gastric partitioning. Arch
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10. Seehra H, MacDermott N, Lascelles RG, Taylor
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gastroplasty for morbid obesity. BMJ 1996;312:434.
11. Shimomura T, Mori E, Hirono N, Imamura T, Yamashita
H. Development of Wernicke-Korsakoff syndrome after
long intervals following gastrectomy. Arch Neurol
1998;55:1242-1245.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
LUÍS AUGUSTO MELLO SINISGALLI
Rua dos Narcisos, n.º 37 _ Mirandópolis
São Paulo, SP - Brasil
CEP: 04048-040
E-mail: luisaugusto.dir@nsl.com.br
(1) Chefe do Serviço de Cirurgia do aparelho Digestivo do Hospital Nossa Senhora de Lourdes (HNSL).
(2) Residente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HNSL.
(3) Cirurgião do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HNSL.
(4) Radiologista responsável pelo Depto. de Ressonância Magnética do HNSL.
(5) Chefe do Serviço de Cirurgia do HNSL.
Recebido em 01/09/2003
Aceito para publicação em 01/03/2004