ANO 03 Nº 6 - Outubro de 2000


GASTRITE DE REFLUXO ALCALINO: TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA

ALKALINE REFLUX GASTRITIS: SURGICAL TREATMENT BY VÍDEO-LAPAROSCOPY


Nelson Adami Andreollo(1)

Luiz Roberto Lopes(2)

Marcos Chadu(3)

João Sousa Coelho Neto(4)

Nelson Ary Brandalise(5)

Luiz Sérgio Leonardi(6)


RESUMO

A gastrite alcalina de refluxo é a mais freqüente dentre as síndromes pós-gastrectomias, caracterizada por sintomas dispépticos de intensidades variáveis e regurgitação biliar pós-prandial. É encontrada principalmente após gastrectomia Billroth II.
    O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência do serviço em transformar a reconstrução Billroth II em Y-Roux com auxílio da videolaparoscopia.
    Três pacientes, sendo dois masculinos e um feminino, respectivamente com 47, 48 e 56 anos, submetidos previamente a gastrectomia Billroth II para tratamento de úlcera péptica e portadores de sintomas característicos de gastrite alcalina de refluxo, confirmados por endoscopia digestiva foram operados utilizando os recursos da videolaparoscopia A paciente feminina apresentava também colecistopatia calculosa.
    A cirurgia consistiu na realização de pneumoperitônio e colocação de 5 trocartes, sendo 2 de 10 mm e 3 de 5 mm e a ótica utilizada foi de 45º. Foram liberadas aderências com auxílio de bisturi elétrico, verificado o tipo de reconstrução, iso ou anisoperistáltico e individualizadas as alças aferente e eferente. Foi seccionada a alça aferente bem junto ao coto gástrico, utilizando endogrampeador. A vagotomia troncular foi realizada nos três casos, e na doente com colecistolitíase, a colecistectomia, sendo ambos os procedimentos por videolaparoscopia. Em seguida, realizada uma minilaparotomia de cerca de 4 a 5 cm e exteriorização das alças intestinais para a anastomose jejunojejunal, distante cerca de 40 cm do estômago remanescente.
    Os sintomas decorrentes da gastrite alcalina desapareceram nos três doentes. Controle endoscópico cerca de 6 meses após mostrou mucosa do coto gástrico de aspecto normal. O tempo médio de permanência hospitalar pós-operatória foi de 5 dias e não ocorreram complicações.
    Os autores concluem que é perfeitamente possível o emprego da videolaparoscopia no tratamento cirúrgico da gastrite alcalina de refluxo. As vantagens deste procedimento incluem, menor intensidade de dor abdominal e melhor conforto pós-operatório, além de tempo de internação reduzido e retorno mais precoce às atividades de trabalho.

UNITERMOS: Gastrite Alcalina de Refluxo; Videolaparoscopia; Complicações de Gastrectomia.

 

INTRODUÇÃO

A gastrite alcalina de refluxo é definida como uma lesão crônica da mucosa gástrica, produzida pelo refluxo do conteúdo duodenal para o estômago 1,2.
    Schindler, em 1923, observando as alterações da mucosa gástrica no pré e no pós-operatório, foi o primeiro a descrevê-las e associá-las à sintomatologia dos pacientes submetidos a anastomoses gastroentéricas. Desde então, inúmeros autores têm estudado essas alterações e, tentado relacioná-los a diferentes etiologias. A observação da grande freqüência em que é encontrada bile, no lago mucoso do estômago operado e, dos componentes do suco duodenal, bem como a aspirina, levou os pesquisadores a associar o refluxo biliopancreático ao estômago com as alterações clínicomorfológicas encontradas 2. Embora possa ocorrer após qualquer procedimento ablativo do piloro, incluindo piloroplastias, gastroenteroanastomoses ou reconstrução a Billroth I, é notadamente mais freqüente após gastrectomia com reconstrução gastrojejunal à Billroth II (BII) 1,2,3,4.
    O diagnóstico de gastrite de refluxo alcalino é feito pelos sintomas clínicos de dor epigástrica, pirose, vômitos biliosos, e perda de peso, achados endoscópicos e histopatológicos. Podem ocorrer ainda anemia e hemorragia digestiva alta, além de outros componentes da síndrome pós-gastrectomia, tais como o dumping e a diarréia. A associação com esofagite de refluxo é relativamente freqüente, agravando a sintomatologia. Os achados endoscópicos são hiperemia da mucosa, enantema e, por vezes, hemorragia. O exame histopatológico das biópsias da mucosa mostra hiperplasia foveolar, edema e vasodilatação na lâmina própria, além de gastrite difusa e atrófica 4.
    O tratamento preconizado é clínico inicialmente, estando a cirurgia indicada nos casos em que a sintomatologia é intensa e prejudicando a ingestão alimentar.
    Na última década, a videolaparoscopia, foi introduzida no arsenal diagnóstico e terapêutico das doenças abdominais, como uma nova modalidade de cirurgia, trazendo grandes benefícios aos doentes 5.
    No presente trabalho são apresentados três doentes com gastrite de refluxo alcalino pós-gastrectomia BII, nos quais foi indicada conversão para Y de Roux por videolaparoscopia. São discutidos a técnica operatória e os resultados obtidos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi realizada a conversão da anastomose gastrojejunal a Billroth II em Y de Roux, com o auxilio da videolaparoscopia, em três dos nossos doentes que apresentavam quadro clínico, endoscópico e histológico compatível com gastrite de refluxo alcalino, intratável clinicamente. A opção pela técnica de conversão em Y de Roux foi feita de acordo com a literatura, que a considera como melhor alternativa cirúrgica para corrigir o refluxo alcalino para o estômago.

Técnica

O doente, sob anestesia geral, com monitorização cardíaca, oximetria e capnografia, é colocado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal e com as pernas abertas e elevadas em 20°. O equipamento utilizado e os instrumentais são os habitualmente utilizados em cirurgia videolaparoscópica.
    A cirurgia tem inicio com a realização do pneumoperitônio com auxilio da agulha de Veress introduzida na fossa ilíaca esquerda para minimizar o risco de lesão de vísceras abdominais, devido às possíveis aderências e bridas. Após este procedimento, foi realizada incisão da pele para colocação do primeiro trocarte de 10 mm, através do qual foi introduzida a óptica para avaliação da cavidade peritoneal. Os demais trocartes serão colocados sob visão direta, após a secção das aderências, sendo mais dois de 10 mm e dois de 5 mm.
    Após novo inventário da cavidade, disseca-se e identifica-se o coto gástrico, a região da anastomose e as alças aferente e eferente, analisando-se a possibilidade da realização da cirurgia proposta. A vagotomia troncular é procedimento necessário e é realizada logo de início. A seguir, o trocarte mais inferior e a direita de 5 mm é trocado por outro de 18 mm (Figura 1), para permitir a entrada do endogrampeador e secção da alça aferente a 1 cm da anastomose gastrojejunal. Na seqüência é passado um ponto de reparo com fio inabsorvível na alça aferente seccionada e outro na alça eferente há 40 cm da anastomose gastroentérica, definindo assim os locais de abertura das alças e a respectiva anastomose. A partir deste momento, pratica-se incisão de 4 a 5 cm na pele, ampliando a incisão do trocarte localizado na região supra-umbilical (minilaparotomia), por onde serão tracionadas, e exteriorizadas as alças previamente reparadas. A anastomose jejunojejunal latero-lateral é realizada manualmente e sob visão direta (figura 2). A cirurgia é finalizada após limpeza, revisão e fechamento das incisões cirúrgicas.

Figura 1 - Locais de colocação dos trocartes.



Figura 2 - Técnica de reconstrução em Y-Roux.




Caso 1

J.O. 48 anos, masculino, com antecedente de gastrectomia por úlcera péptica há 10 anos. Após 1 ano da operação teve inicio sintomas de refluxo pós-prandial, queimação retroesternal e emagrecimento. O exame físico e os exames laboratoriais eram normais. No exame de endoscopia digestiva alta foi observado a presença de grande quantidade de bile no coto gástrico e enantema difuso de mucosa. Não havia alteração nas alças aferente e eferente.
    O diagnóstico de gastrite alcalina sendo confirmado foi proposta a realização da cirurgia por videolaparoscopia. O procedimento foi iniciado com a realização da vagotomia troncular e em seguida, a individualização das alças jejunais aferente e eferente. Entretanto, no decorrer da cirurgia encontrou-se muita dificuldade de entendimento das anastomoses que haviam sido realizadas e foi optado por conversão para laparotomia. Na laparotomia foi observado gastrectomia BII com anastomose gastrojejunal habitual, porém, havia também anastomose entre as alças aferente e eferente (Braun). Foi realizada uma conversão em Y de Roux.
    A recuperação cirúrgica foi excelente e no acompanhamento ambulatorial houve melhora dos sintomas, persistindo eventualmente queixas dispépticas esporádicas. No exame endoscópico 6 meses após não foram visualizadas alterações inflamatórias na mucosa gástrica e também não foi constatado refluxo biliar.

Caso 2

J.E.D. 48 anos, masculino, pedreiro. Referia história de cirurgia gástrica para tratar úlcera péptica há 20 anos. Queixava-se de queimação epigástrica associada a sintomas característicos de dumping e emagrecimento. O exame físico era normal e à endoscopia observava-se presença de bile em grande quantidade na luz gástrica e erosões pequenas recobertas por fibrina na anastomose gastrojejunal a BII. O resultado do exame histopatológico foi de gastrite crônica e metaplasia intestinal.
    A cirurgia proposta e realizada foi a vagotomia troncular e transformação do Billroth II em Y de Roux. O procedimento foi inteiramente realizado por videolaparoscopia, com exteriorização das alças através de minilaparotomia e anastomose jejunojejunal manual. No acompanhamento ambulatorial o doente referiu melhora da sintomatologia, queixando-se apenas de empachamento pós-prandial. A endoscopia de controle 6 meses após mostrou mucosa gástrica de aspecto normal.

Caso 3

M.L. 56 anos, sexo feminino, do lar. Apresentava antecedente de gastrectomia há 26 anos por úlcera duodenal. Há 21 anos com queixa de dor em cólica epigástrica, náuseas, vômitos e emagrecimento. A endoscopia mostrava mucosa enantematosa, lago mucoso bilioso, e reconstrução a BII. O exame ultra-sonográfico abdominal evidenciou colecistolitíase.
    A cirurgia foi iniciada por videolaparoscopia realizando-se a lise de aderências, a colecistectomia, a vagotomia troncular e em seguida a transformação do BII para Y de Roux. A anastomose jejunojejunal foi realizada segundo a técnica acima descrita.
    O exame radiológico com contraste do esôfago e estômago, três meses após a cirurgia, evidenciava ainda refluxo gastroesofágico de pequena intensidade, porém praticamente sem sintomatologia referida pelo doente. Na avaliação endoscópica, o esôfago e estômago não apresentam nenhum refluxo de bile e nem sinais inflamatórios na mucosa.

DISCUSSÃO

A ocorrência do refluxo duodeno-gástrico ocorre em praticamente em 100% dos pacientes que perderam a função pilórica. Felizmente o refluxo ocorre em intensidades variáveis e as alterações inflamatórias também são de proporções distintas, às vezes localizadas e em outras generalizada. Os sintomas clínicos estão relacionados à intensidade do processo inflamatório, o qual por sua vez depende do volume refluído, ocorrendo em período de tempo independente da data de realização da cirurgia, variando de semanas até anos 2,4,6.
    O diagnóstico de gastrite alcalina não é difícil de ser realizado, pois os sintomas pós-operatórios são característicos. A endoscopia digestiva alta é o exame de eleição e demonstra que a hiperemia e o processo inflamatório pode se restringir à área da anastomose, porém, pode também comprometer grande parte da mucosa do coto gástrico remanescente 7,12.
    Nos dias atuais o número de pacientes com gastrite alcalina sintomática não é muito freqüente e acredita-se que seja decorrente da redução do número de gastrectomias indicadas na doença ulcerosa péptica, em virtude do surgimento de medicamentos eficazes no seu tratamento e pela realização cada vez mais freqüente da reconstrução em Y de Roux nas gastrectomias ampliadas 2,7.
    A orientação terapêutica para esta situação nem sempre é fácil de ser estabelecida com segurança, pois as manifestações clínicas são de diferentes intensidades e não existe terapêutica especifica para inibir o refluxo biliar.
    As medidas dietéticas são inespecificas, são pouco eficazes nos casos mais intensos e o benefício ocorre em casos isolados. Mello et. al (1988) 4 indicam o tratamento clínico, que consiste em orientações dietéticas, procinéticos, antiácidos e bloqueadores H2, apenas para os pacientes com sintomas pouco expressivos, como a dispepsia pós-prandial e a dor de pequena intensidade. Atualmente, os bloqueadores de bomba de próton também podem ser utilizados 7.
    Os sintomas sendo mais acentuados, tais como queimação e vômitos biliares diários, a melhor orientação é a correção cirúrgica com o objetivo de desviar as secreções biliopancreáticas do coto gástrico, sendo que vários procedimentos foram já descritos com esta finalidade 1,2,4,3,7,8,9,10.
    A indicação da cirurgia com mais freqüência ocorre nas gastrectomias com reconstrução a BII, na qual o refluxo costuma ser mais acentuado. Nesta situação a melhor técnica conhecida é a conversão em Y de Roux acompanhada pela vagotomia troncular e, que tem trazido grandes benefícios tanto no desaparecimento dos sintomas do refluxo, como até do dumping, quando presente. A vagotomia está indicada para reduzir a acidez gástrica, a qual pode provocar o aparecimento de úlcera na boca anastomótica 1.
    Os resultados da correção do refluxo alcalino são o alivio dos sintomas, sendo preconizado por vários autores na literatura 6,7,11,12. D'Amato et. al 13 preconizam a utilização rotineira da reconstrução em Y-Roux após a gastrectomia subtotal, demonstrando as suas vantagens sobre o Billroth I e II.
    O maior inconveniente da reconstrução em Y de Roux é a possível estase gástrica que pode decorrer de segmento gástrico muito grande e pela vagotomia associada 6,12.
    A evolução pós-operatória com relação ao desaparecimento dos sintomas e a melhora na observação endoscópica é semelhante à observada na cirurgia já realizada por laparotomia 5,6.
    A partir da primeira colecistectomia videolaparoscópica, realizada em seres humanos em 1985, a videocirurgia tornou-se o método preferido em vários procedimentos cirúrgicos, especialmente a nível abdominal, uma vez que as vantagens em relação à cirurgia convencional são grandes 5.
    Nos dias atuais, com o crescente uso da videolaparoscopia, a técnica de conversão também passou a ser cogitada e realizada por esta via. A cirurgia pode ser realizada toda por videolaparoscopia, porém a nosso ver ela deve ser feita parcialmente por vídeo (vagotomia e secção da alça aferente) e a anastomose jejunojejunal realizada após a exteriorização das alças através de uma minilaparotomia, conforme técnica descrita, reduzindo assim os seus custos e ampliando a sua execução. Apesar da sua contraindicação, relacionada com cirurgias prévias, nossos resultados falam a favor de sua exeqüibilidade.
    Nos três doentes em que foi realizada, inicialmente foram seccionadas as aderências sem maiores dificuldades. Em um dos casos apresentados (caso 1) o procedimento não foi totalmente possível de ser executado pela videolaparoscopia, pois foi encontrada a presença de alças com anastomose de difícil identificação, e que somente após a conversão foi observada a presença de anastomose tipo Braun. Esta situação é motivo de alerta para o cirurgião e uma vez que persistir qualquer dúvida, a conversão para laparotomia é a melhor opção.
    Todos os doentes referiram melhora da sintomatologia gástrica no pós-operatório. Dois deles ainda apresentaram empachamento pós-prandial, com melhora pelo fracionamento da dieta. O terceiro paciente apresentou exame radiográfico contrastado do trato digestivo alto mostrando refluxo gastroesofágico, embora sem sintomas nem alterações endoscópicas, mostrando também o papel protetor da cirurgia em relação à mucosa esofágica. No caso 1, em que não foi possível a execução completa da técnica, a realização da vagotomia foi muito facilitada pela videolaparoscopia.
    O tempo de permanência pós-operatória nesta casuística foi de quatro a cinco dias, contrastando, portanto com os dados existentes na literatura, quando a cirurgia é realizada através de uma laparotomia, em que o tempo médio de internação hospitalar é bem mais prolongado 5.
    A melhora clínica dos doentes relatada na literatura após conversão é superior a 90% e, a regressão do quadro inflamatório, avaliada através de endoscopia, é encontrada em 50% dos casos 2, valores que se repetem em nossos resultados.
    Algumas publicações recentes enfatizam as vantagens da videolaparoscopia na conversão em Y-Roux. Aranha et al. 14 publicaram relato em que dois pacientes com gastrite alcalina de refluxo que foram operados por videolaparoscopia através de técnica semelhante a dos nossos doentes e obtiveram bons resultados. Sena et al. 15 também relataram dois doentes em que a conversão em Y-Roux foi via laparoscópica. Macpherson et. al 16 descrevem um caso em que utilizaram "Endo Stitch" para a realização de anastomose, com bons resultados. Azagra et al.5, além de descreverem a indicação da videolaparoscopia em doenças gastroduodenais benignas, relatam 4 casos de conversão de Billroth II para Y-Roux, com resultados muito satisfatórios.
    Concluindo, acreditamos ser a cirurgia totalmente possível de ser realizada por videolaparoscopia. Os inconvenientes representados pela presença das aderências e bridas da primeira cirurgia podem ser contornados pela secção paciente e cuidadosa das mesmas. As vantagens no pós-operatório tornam essa modalidade cirúrgica de futuro bastante promissor em cirurgias abdominais.


SUMMARY

The alkaline reflux gastritis is the most frequent among the postgastrectomy syndromes, characterized by many epigastric symptoms and postprandial bilious regurgitation. Mainly after Billroth II gastrectomy (BII) is found.
    The objective of this presentation is show the experience of laparoscopic conversion of Billroth II gastrectomy to Roux-en-Y.
    Three patients, respectively, 47, 48 and 56 years old, being two males,with previous BII gastrectomy due to peptic ulcer and alkaline gastritis reflux symptoms confirmed by upper digestive endoscopy were operated on by vídeo-assisted surgery. The female patient also presented chronic calculous cholecystitis.
    The procedure started with pneumoperitoneum and then 5 trocars are inserted: two of 10 mm and three of 5 mm. The 45° laparoscope is placed through the first 10 mm trocar and the abdominal cavity is examined. The epiploon adhesions at the abdominal wall are cutted using monopolar electrocautery and then the surgeon will look for the jejunum loop sutured at the gastric stump. The afferent jejunum loop was divided using an endo stapler. The truncal vagotomy were performed in the three cases, followed by the cholecystectomy in one of them. After that, a 4 or 5 cm median mini-laparotomy were made and the jejunum loops exteriorized. A manual side-to-side enteroanastomosis were made to 40 cm from the gastric stump.. The patients were discharged 5 days after surgery, without complications.
    The symptoms of alkaline reflux gastritis disappeared in the three cases and a control upper digestive endoscopy 6 months after showed a normal gastric stump mucus.
    The authors concluded that is feasible to employ the vídeo-laparoscopy in the surgical treatment of alkaline reflux gastritis. The advantages included less abdominal pain, better postoperative comfort, reduced hospitalization and early return to the work activities.

KEY WORDS: Alkaline reflux gastritis ; Vídeo-laparoscopy; Gastrectomy complications


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Nelson Adami Andreollo
Rua Francisco Humberto Zuppi, 1234 _ Cidade Universitária,
Campinas _ SP - 13083-350


(1) Professor Livre-docente.

(2) Professor Assistente-doutor.

(3) Residente de Cirurgia Gastroenterológica.

(4) Pós-graduando em Cirurgia.

(5) Professor Adjunto.

(6) Professor Titular.


Trabalho realizado na Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas - SP.